Sammenligning af bindevævsgraft versus titanium papil-insatser i den kirurgiske rekonstruktion af interdentale papiller.

INTRODUCTION Det menneskelige gingiva består af specifikke anatomiske komponenter: den fastgjorte gingiva, som sikkert forbinder gingivaen til det underliggende knoglevæv, og den marginale (frie) gingiva, en slank vævstype, der omgiver tanden uden at hæfte sig til hårdt væv. Vertikalt strækker den marginale gingiva sig fra (Cemento-emalje-forbindelsen) CEJ til den frie gingivale rille. I det interdentale rum ligger den interdentale papil, en vital del af gingivastrukturen.1,2 Morfologisk når den interdentale papil fra den interdentale alveolære knogle til kontaktpunktet mellem tilstødende tænder. Den er adskilt fra de mesiale og distale aspekter af sulkulært og/eller junctionelt epitel, hvorimod de faciale og orale overflader er dækket af keratiniseret gingivalt oral epitel. Udvæksten af den interdentale papil sker under tandudbrud, og dens form påvirkes af kontaktpunkterne mellem tilstødende tænder, bredden af de proximale tandoverflader og konfigurationen af CEJ.1,2 Den interdentale papil kan være sårbar over for inflammatoriske stoffer gennem det junctionelle/sulkulære epitel, hvilket fører til lokaliseret inflammation selv i klinisk sunde papiller, hvilket er et hyppigt observeret histologisk fund.

En sort trekant, som betegner tab af interdentale papiller, fortsætter med at være en af de mest udbredte tilstande, der fører til ikke blot æstetiske og fonetiske problemer, men også funktionelle udfordringer, da den øger sandsynligheden for fødevareimpaktion, der negativt påvirker periodontal sundhed. Den interdentale papil i incisalområdet er typisk pyramideformet. Faktorer, der påvirker tilstedeværelsen eller fraværet af interdentale papiller, omfatter crestal alveolær knoglehøjde, dimensionerne af det interdentale rum, blødt vævs udseende (tyk eller tynd biotype), buccal pladetykkelse, typen af kontaktområde (trekantet versus firkantet) og den biologiske bredde.3 Den begrænsede evne af den interdentale papil til at regenerere synes at være påvirket af forskellige aspekter, såsom anatomiske faktorer, knogletab, plakakkumulering og inflammatoriske fænomener inden for det interdentale område. Desuden er der en indikation af, at den interdentale papil kan have unikke funktionelle egenskaber som følge af specifikke cellulære eller molekylære attributter. Denne idé understøttes af rigelig dokumentation, der viser, at forskellige anatomiske vævenheder, selv inden for den marginale gingiva, udviser specifikke karakteristika. 4-9 En række teknikker er blevet undersøgt til rekonstruktion af den interdentale papil, der omfatter både ikke-kirurgiske og kirurgiske strategier. Blandt de ikke-kirurgiske teknikker er gentagen kuretage af den interdentale papil, ortodontiske justeringer, restaurative løsninger og anvendelse af hyaluronsyre (HA). Selvom disse metoder er blevet afprøvet, producerer de ofte mindre pålidelige resultater og giver begrænset potentiale for betydelig papilforbedring.

Omvendt er kirurgiske tilgange blevet mere fremtrædende på grund af deres effektivitet i papilrekonstruktion, på trods af at være mere invasive og komplekse. Disse kirurgiske muligheder består af pedikel og frie gingival graft, bindevævs graft (CTG), subepitheliale bindevævs graft (SCTG) og anvendelse af Choukroun's platelet-rig fibrin (PRF). Disse teknikker involverer manipulation af tandkødsvæv for at forbedre højden og formen af den interdentale papil, med henblik på mere pålidelige og tilfredsstillende æstetiske resultater.10 Titanlegeringer er højt vurderet for deres fremragende styrke-til-vægt-forhold, modstandskraft mod korrosion og biokompatibilitet, hvilket gør dem egnet til luftfart, medicinske implantater og marine anvendelser. Deres evne til at modstå ilt, vand og kemikalier garanterer holdbarhed under barske forhold, mens deres ikke-toksiske natur gør dem ideelle til medicinske applikationer. Egenskaberne af titanlegeringer kan tilpasses gennem legering, varmebehandling og overflademodifikationer for at opfylde specifikke applikationskrav.11 El Askary et al (2000)12 beskrev den papillære titanindsats og understregede dens fordele, manipulation og håndtering. For at understøtte det bløde væv mellem to implantater og opnå den ønskede interdentale papil-lignende form, blev en papillær titanindsats skabt. Denne metode eliminerer nødvendigheden for nogen knoglegraftprocedurer, mens den kræver færre værktøjer og reducerer antallet af kirurgiske indgreb.

Denne studie søger at præsentere anvendelsen af en titanindsats til rekonstruktion af den interdentale papil, som tidligere blev anvendt af El Askary et al12 til at danne inter-implantat papiller. Den har også til hensigt at sammenligne denne metode med Han og Takei teknikken13 af papilrekonstruktion ved hjælp af et subepithelialt bindevævs graft. Forskningsresultaterne har potentialet til at give klinikere et innovativt terapeutisk alternativ til forbedring af periodontal æstetik og øget patienttilfredshed.

MATERIALER OG METODER

STUDIEDESIGN:

Studiet var designet som et enkeltblindet randomiseret kontrolleret klinisk forsøg til klinisk evaluering af anvendelsen af en titanindsats og subepithelialt bindevævs graft til rekonstruktion af interdentale papil.

DELTAGERE OG BERETTIGELSESKRITERIER:

Deltagere til studiet blev udvalgt fra ambulant sektion af Afdelingen for Periodontologi, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana og blev fulgt op over en tre måneders periode efter procedurerne. Designet af forskningen blev godkendt af Institutional Ethics Committee med godkendelsesnummer SVSIDS/Perio/2/2022. Systemisk sunde mandlige og kvindelige patienter med stabil periodontal sundhed i alderen 18-35 år. Patienter med Nordland og Tarnow's13 Klasse I, II, III interdentalt papillært tab på et enkelt sted og Gingival recession <2 mm på den faciale side. Patienter, der præsenterede sig med tilstrækkelig bredde af fastgjort gingiva (2-3mm) og havde en tyk gingival biotype (2 mm), blev inkluderet i studiet. Midlinje diastema patienter, medicinsk kompromitterede patienter, gravide og ammende kvinder, tunge rygere, patienter, der gennemgik stråleterapi og kemoterapi, patienter med enhver blødnings- eller koagulationslidelse og patienter, der ikke ønskede at deltage i studiet, blev ikke inkluderet i studiet.

STIKPRØVESTØRRELSEBEREGNING:

Forudsat en forventet prævalens på 36,42%, er den nødvendige stikprøvestørrelse 18 for at opnå en fejlmargin eller absolut nøjagtighed på +25% i prævalensforudsigelsen med 95% konfidens, under hensyntagen til et muligt tab eller frafald på 15%. Ved denne stikprøvestørrelse er det forventede 95% CI 11,42%. Scalex SP-beregneren (Naing L, et al., 2022) bruges til at bestemme denne stikprøvestørrelse.

RANDOMISERING OG BLINDING:

For at vurdere effektiviteten af "Titanindsatser" i interdentale papilforstørrelsesprocedurer blev forsøget opsat som et randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med enkelt blinding. Randomisering omfattede brug af en computer til at generere allokeringssekvensen i tilfældige permuterede blokke (blokrandomisering), og blinding blev opnået ved at have en anden operatør tildele blokken af steder til undersøgelsesgrupper i henhold til sekvensen, hvormed den første operatør havde kodet de to behandlingssteder udvalgt fra hver patient i følgende grupper. Titanindsatser til interdentale papilrekonstruktion (testgruppe) og bindevævs graft til interdentale papilrekonstruktion (kontrollgruppe). Indtil dette kliniske forsøg var overstået, blev blinden ikke brudt.

INTERVENTIONER:

Præ-kirurgisk Protokol:

Den første fase af behandling for hver patient inkluderede scaling og rodplaning, okklusal justering og mundhygiejneundervisning som forberedelse til proceduren. Efter den indledende undersøgelse og omfattende fase I-behandling blev patienterne revurderet en uge senere for at afgøre, om de havde opretholdt deres mundhygiejne. Efter to uger blev patienterne tilbagekaldt til operationen.

Studieprotokol:

Før operationen blev alle baseline-parametre (målt på operationsdagen) registreret. Følgende variable blev noteret: interdentale papilhøjde, Sort trekant højde og PPI, som blev beregnet af Cardaropoli et al.15, ved baseline og igen en måned og tre måneder efter proceduren. EHS udviklet af Marini et al.16 blev brugt en uge efter kirurgi til at evaluere blødt vævssårheling. Alle målinger tages til nærmeste millimeter.

KIRURGISK PROCEDURE:

På Teststed:

Efter skylning med en antiseptisk opløsning i et minut, blev tilstrækkelig mængde lokalbedøvelse administreret. Ved hjælp af en 15C klinge blev en creviculær incision lavet omkring hver tand, uden incisioner på tværs af den interdentale papil. Horisontal incision blev lavet ved bunden af papillen på den buccale side af de tilstødende tænder. To vertikale afslappende incisioner blev lavet, parallelle med linjevinklen på den tilstødende tand på hver side. Semilunær incision blev lavet ved bunden af papillen på den palatale side af det interdentale rum, der skal rekonstrueres. En fuldtykkelses lap blev løftet apikalt, og den bevarede papil løftes derefter med en Orban kniv eller kuretter, intakt til den resterende faciale lap. Efter refleksion af lap, på modtagerstedet, bruges en 1-mm diameter bor til at bore midtvejs mellem de to tænder til en dybde på 5 mm. Indsatsen gribes med en tang og skrues ind i osteotomien, indtil den er helt flugtende med knoglekammen, hvilket tillader fremspring af papilkerne af indsatsen. Blødt vævslukning opnås derefter gennem afslappende incisioner, og stripping af periosteum ved bunden af lapen tillader en spændingsfri lukning.

På Kontrolsted:

Efter skylning med en antiseptisk opløsning i et minut, blev tilstrækkelig mængde lokalbedøvelse administreret. Han og Takei teknikken13 ved brug af subepithelialt bindevævs graft var planlagt udført. Ved brug af en 15-no. klinge blev brugt til at lave en semilunær incision fra disto-labial linjevinkel til mesio-labial linjevinkel af tanden, i en afstand af 6-10 mm i apikal retning fra den marginale gingiva i det interdentale område. En 12-no. klinge blev brugt til at lave intrasulkulære incisioner omkring den mesiale halvdel og den distale halvdel af de to tilstødende tænder. Den gingival-papillære enhed blev skubbet incisalt for at flytte gingivaen ind i det skabte område for at skabe en split-tykkelses pung. Den interdentale papillære enhed blev koronalt fremskudt. Subepithelialt bindevævs graft dobbelt størrelsen af den manglende papillære højde blev høstet fra ganen. Bindevævet blev placeret ind i pungrummet. Den semilunære incision blev sutureret med den afbrudte sutur, hvorimod den gingival-papillære enhed blev sutureret koronalt ved brug af suspensorisk suturteknik.

POSTKIRURGISK PLEJE:

For begge grupper blev rutinemæssige postkirurgiske instruktioner givet, og systemiske antibiotika (Amoxicillin-Clavulanate Potassium 625mg tre gange dagligt) blev ordineret i 3 dage og smertestillende (Ibuprofen 800 mg to gange dagligt) i 3 dage. En skylning med 10 ml af 0,12% chlorhexidin mundskyl to gange dagligt i 2 uger blev anbefalet til alle patienterne. Patienterne blev rådet til at undlade at bruge nogen interdentale rengøringshjælpemidler i 4 uger. Patienterne blev tilbagekaldt ved udgangen af 1 uge til fjernelse af suturer og hver måned til mundhygiejnevedligeholdelse. Kliniske målinger blev gentaget efter 1 måneds og 3-måneders interval.

RESULTATER:

Primære resultater:

Interdentale papilhøjde:

Den skal måles fra bunden af papillen (en linje, der forbinder de to tilstødende tænders gingivale zenit) til spidsen af papillen ved brug af en UNC-15-sonde.

Sort trekant højde:

Den skal måles fra spidsen af den interdentale papil til det apikaleste punkt af kontaktpunktet ved brug af en UNC-15-sonde Papillen tilstedeværelsesindeks (PPI) givet af Cardaropoli et al: 15 Klassifikationssystemet præsenteret her er baseret på det positionelle forhold mellem papillen, CEJ og tilstødende tænder.

Papillen tilstedeværelsesindeks score 1 (PPI 1) rapporteres, når papillen er fuldt til stede og koronalt strækker sig til kontaktpunktet for fuldt ud at fylde det interproximale embrasure. Denne papil er på samme niveau som de tilstødende papiller.

Papillen tilstedeværelsesindeks score 2 (PPI 2) beskriver en papil, der ikke længere er fuldt til stede og ligger apikalt til kontaktpunktet. Denne papil er ikke på samme niveau som de tilstødende papiller, og embrasuret er ikke længere fuldt fyldt, men iCEJ er stadig ikke synlig.

Både PPI 1 og PPI 2 scores kan kompliceres af tilstedeværelsen af buccal gingival recession, klassificeret som PPI 1r og PPI 2r.

Papillen tilstedeværelsesindeks score 3 (PPI 3) refererer til situationen, hvor papillen er flyttet mere apikalt, og iCEJ bliver synlig. Denne situation er kompatibel med en stor mængde interdentalt blødt vævs recession.

Papillen tilstedeværelsesindeks score 4 (PPI 4) beskriver, når papillen ligger apikalt til både iCEJ og buccal CEJ (bCEJ). Interproximalt blødt vævs recession er til stede sammen med buccal gingival recession, og patientens æstetik er dramatisk kompromitteret.

Sekundært resultat:

Postoperativt efter 1 uge vil blødt vævssårheling blive vurderet ved brug af Early Wound Healing Score (EHS) af Marini et al16. EHS-scoringen var baseret på evalueringen af kliniske tegn på re-epitelisering, hemostase og inflammation. Summen af de enkelte scores for disse tre parametre beregner EHS, som spænder mellem 0 til 10 point.

STATISTISK ANALYSE Dataene blev analyseret ved brug af SPSS© version 22 (IBM, Indien). Friedman test bruges til at sammenligne parametrene på forskellige intervaller, Post hoc analyse ved brug af Bonferroni-beregninger blev brugt til intra gruppesammenligninger, og Mann-Whitney U test blev brugt til inter gruppesammenligning af parametre. p-værdi mindre end 0,05 blev sat som signifikant, og en værdi mindre end 0,001 var højt signifikant.