Vergleich von Bindegewebstransplantat mit Titan-Papilleninserts bei der chirurgischen Rekonstruktion der Interdentalpapille.

EINLEITUNG Das menschliche Zahnfleisch besteht aus spezifischen anatomischen Komponenten: dem befestigten Zahnfleisch, das das Zahnfleisch sicher mit dem darunterliegenden Knochen verbindet, und dem marginalen (freien) Zahnfleisch, einem schmalen Gewebestreifen, der den Zahn umgibt, ohne an Hartgewebe zu haften. Vertikal erstreckt sich das marginale Zahnfleisch von der Schmelz-Zement-Grenze (SZ-Grenze) bis zur freien Zahnfleischfurche. Im Interdentalraum liegt die Interdentalpapille, ein wesentlicher Teil der Zahnfleischstruktur.1,2 Morphologisch reicht die Interdentalpapille vom interdentalen Alveolarknochen bis zum Kontaktpunkt benachbarter Zähne. Sie ist von den mesialen und distalen Aspekten durch sulkuläres und/oder junctionales Epithel getrennt, während die fazialen und oralen Oberflächen von keratinisiertem oralem Gingivaepithel bedeckt sind. Die Entwicklung der Interdentalpapille findet während des Zahndurchbruchs statt, und ihre Form wird durch die Kontaktpunkte benachbarter Zähne, die Breiten der approximaten Zahnflächen und die Konfiguration der SZ-Grenze beeinflusst.1,2 Die Interdentalpapille kann durch das junctionale/sulkuläre Epithel anfällig für entzündliche Agenzien sein, was zu lokalisierter Entzündung führt, selbst bei klinisch gesunden Papillen – ein häufig beobachteter histologischer Befund.

Ein schwarzes Dreieck, das den Verlust von Interdentalpapillen bezeichnet, bleibt eine der häufigsten Erkrankungen, die nicht nur zu ästhetischen und phonetischen Problemen, sondern auch zu funktionellen Herausforderungen führt, da es die Wahrscheinlichkeit von Nahrungsimpaktion erhöht, die sich negativ auf die parodontale Gesundheit auswirkt. Die Interdentalpapille im Schneidezahnbereich ist typischerweise pyramidenförmig. Faktoren, die das Vorhandensein oder Fehlen der Interdentalpapille beeinflussen, umfassen die Höhe des krestalen Alveolarknochens, die Abmessungen des approximaten Raums, das Erscheinungsbild des Weichgewebes (dicker oder dünner Biotyp), die Dicke der bukkalen Lamelle, die Art des Kontaktbereichs (dreieckig versus quadratisch) und die biologische Breite.3 Die begrenzte Regenerationsfähigkeit der Interdentalpapille scheint von verschiedenen Aspekten beeinflusst zu werden, wie anatomischen Faktoren, Knochenverlust, Plaqueakkumulation und entzündlichen Phänomenen im interdentalen Bereich. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Interdentalpapille möglicherweise einzigartige funktionelle Merkmale aufweist, die auf spezifische zelluläre oder molekulare Eigenschaften zurückzuführen sind. Diese Idee wird durch umfangreiche Dokumentation gestützt, die zeigt, dass bestimmte anatomische Gewebeeinheiten, selbst innerhalb des marginalen Zahnfleisches, spezifische Eigenschaften aufweisen. 4-9 Eine Reihe von Techniken wurde zur Rekonstruktion der Interdentalpapille untersucht, einschließlich sowohl nicht-chirurgischer als auch chirurgischer Strategien. Zu den nicht-chirurgischen Techniken gehören wiederholte Kürettage der Interdentalpapille, kieferorthopädische Anpassungen, restaurative Korrekturen und die Anwendung von Hyaluronsäure (HA). Obwohl diese Methoden versucht wurden, liefern sie häufig weniger zuverlässige Ergebnisse und bieten begrenztes Potenzial für eine erhebliche Papillenverbesserung.

Umgekehrt sind chirurgische Ansätze aufgrund ihrer Wirksamkeit bei der Papillenrekonstruktion prominenter geworden, obwohl sie invasiver und komplexer sind. Diese chirurgischen Optionen umfassen gestielte und freie Zahnfleischtransplantate, Bindegewebstransplantate (BGT), subepitheliale Bindegewebstransplantate (SBGT) und die Anwendung von Choukrouns plättchenreichem Fibrin (PRF). Diese Techniken beinhalten die Manipulation von Zahnfleischgewebe, um die Höhe und Form der Interdentalpapille zu verbessern, mit dem Ziel zuverlässigerer und zufriedenstellenderer ästhetischer Ergebnisse.10 Titanlegierungen werden aufgrund ihres hervorragenden Festigkeits-Gewichts-Verhältnisses, ihrer Korrosionsbeständigkeit und Biokompatibilität hoch geschätzt, was sie für Luft- und Raumfahrt, medizinische Implantate und marine Anwendungen geeignet macht. Ihre Widerstandsfähigkeit gegen Sauerstoff, Wasser und Chemikalien gewährleistet Haltbarkeit unter rauen Bedingungen, während ihre ungiftige Natur sie ideal für medizinische Anwendungen macht. Die Eigenschaften von Titanlegierungen können durch Legieren, Wärmebehandlung und Oberflächenmodifikationen angepasst werden, um spezifische Anwendungsanforderungen zu erfüllen.11 El Askary et al (2000)12 beschrieben die papilläre Titaninsertion und betonten ihre Vorteile, Handhabung und Behandlung. Um das Weichgewebe zwischen zwei Implantaten zu stützen und die gewünschte interdentalpapillenähnliche Form zu erreichen, wurde eine papilläre Titaninsertion entwickelt. Diese Methode eliminiert die Notwendigkeit jeglicher Knochentransplantationsverfahren, erfordert weniger Werkzeuge und reduziert die Anzahl der chirurgischen Eingriffe.

Diese Studie zielt darauf ab, die Anwendung einer Titaninsertion zur Rekonstruktion der Interdentalpapille vorzustellen, die zuvor von El Askary et al12 zur Bildung von Inter-Implantat-Papillen verwendet wurde. Sie beabsichtigt auch, diese Methode mit der Han- und Takei-Technik13 der Papillenrekonstruktion unter Verwendung eines subepithelialen Bindegewebstransplantats zu vergleichen. Die Forschungsergebnisse haben das Potenzial, Klinikern eine innovative therapeutische Alternative zur Verbesserung der parodontalen Ästhetik und zur Steigerung der Patientenzufriedenheit zu bieten.

MATERIAL UND METHODEN

STUDIENDESIGN:

Die Studie wurde als einfachblinder randomisierter kontrollierter klinischer Versuch konzipiert, um die Verwendung einer Titaninsertion und eines subepithelialen Bindegewebstransplantats zur Rekonstruktion der Interdentalpapille klinisch zu bewerten.

TEILNEHMER UND EIGNUNGSKRITERIEN:

Die Probanden für die Studie wurden aus der ambulanten Abteilung der Abteilung für Parodontologie, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana, ausgewählt und über einen Zeitraum von drei Monaten nach den Eingriffen nachbeobachtet. Das Forschungsdesign wurde vom Instituts-Ethikkomitee mit der Genehmigungsnummer SVSIDS/Perio/2/2022 genehmigt. Systemisch gesunde männliche und weibliche Patienten mit stabiler parodontaler Gesundheit im Alter von 18-35 Jahren. Patienten mit Nordland- und Tarnow's13 Klasse I, II, III Interdentalpapillenverlust an einer einzigen Stelle und Zahnfleischrezession <2 mm auf der fazialen Seite. Patienten mit ausreichender Breite des befestigten Zahnfleisches (2-3mm) und einem dicken Zahnfleischbiotyp (2 mm) wurden in die Studie aufgenommen. Patienten mit Mittelspalt, medizinisch beeinträchtigte Patienten, schwangere und stillende Frauen, starke Raucher, Patienten, die sich einer Strahlen- und Chemotherapie unterzogen haben, Patienten mit Blutungs- oder Gerinnungsstörungen und Patienten, die nicht bereit waren, an der Studie teilzunehmen, wurden nicht in die Studie aufgenommen.

BERECHNUNG DER STICHPROBENGRÖSSE:

Unter der Annahme einer erwarteten Prävalenz von 36,42% beträgt die erforderliche Stichprobengröße 18, um bei 95% Konfidenz eine Fehlerspanne oder absolute Genauigkeit von +25% in der Prävalenzvorhersage zu erreichen, unter Berücksichtigung eines möglichen Verlusts oder Ausfalls von 15%. Bei dieser Stichprobengröße beträgt das erwartete 95%-KI 11,42%. Der Scalex SP-Rechner (Naing L, et al., 2022) wird verwendet, um diese Stichprobengröße zu bestimmen.

RANDOMISIERUNG UND VERBLINDUNG:

Um die Wirksamkeit von „Titaninsertionen“ bei Interdentalpapillenvergrößerungsverfahren zu bewerten, wurde das Experiment als randomisierter kontrollierter klinischer Versuch mit einfacher Verblindung eingerichtet. Die Randomisierung umfasste die Verwendung eines Computers zur Generierung der Allokationssequenz in zufälligen permutierten Blöcken (Blockrandomisierung), und die Verblindung wurde erreicht, indem ein zweiter Bediener den Block der Stellen den Studiengruppen gemäß der Sequenz zuordnete, nach der der erste Bediener die beiden aus jedem Patienten ausgewählten Behandlungsstellen in die folgenden Gruppen kodiert hatte: Titaninsertionen zur Interdentalpapillenrekonstruktion (Testgruppe) und Bindegewebstransplantat zur Interdentalpapillenrekonstruktion (Kontrollgruppe). Bis dieses klinische Experiment beendet war, wurde die Verblindung nicht aufgehoben.

INTERVENTIONEN:

Prä-chirurgisches Protokoll:

Die erste Behandlungsphase für jeden Patienten umfasste Scaling und Wurzelglättung, okklusale Anpassung und Mundhygieneaufklärung zur Vorbereitung auf den Eingriff. Nach der ersten Untersuchung und gründlichen Phase-I-Behandlung wurden die Patienten eine Woche später erneut bewertet, um festzustellen, ob sie ihre Mundhygiene aufrechterhalten hatten. Nach zwei Wochen wurden die Patienten für die Operation zurückgerufen.

Studienprotokoll:

Vor der Operation wurden alle Basisparameter (gemessen am Tag der Operation) aufgezeichnet. Die folgenden Variablen wurden notiert: Interdentalpapillenhöhe, Schwarzes-Dreieck-Höhe und PPI, berechnet nach Cardaropoli et al.15, zu Beginn sowie erneut einen Monat und drei Monate nach dem Eingriff. Der von Marini et al.16 entwickelte EHS wurde eine Woche nach der Operation verwendet, um die Weichgewebswundheilung zu bewerten. Alle Messungen werden auf den nächsten Millimeter genau durchgeführt.

CHIRURGISCHES VERFAHREN:

An der Teststelle:

Nach Spülen mit einer antiseptischen Lösung für eine Minute wurde eine ausreichende Menge Lokalanästhesie verabreicht. Mit einer 15C-Klinge wurde eine sulkuläre Inzision um jeden Zahn gemacht, ohne Inzisionen über die Interdentalpapille. Eine horizontale Inzision wurde an der Basis der Papille auf der bukkalen Seite der benachbarten Zähne gemacht. Zwei vertikale Entlastungsinzisionen wurden parallel zum Linienwinkel des benachbarten Zahns auf beiden Seiten gemacht. Eine halbmondförmige Inzision wurde an der Basis der Papille auf der palatinalen Seite des zu rekonstruierenden Interdentalraums gemacht. Ein Vollschichtlappen wurde apikal präpariert und die erhaltene Papille wird dann mit einem Orban-Messer oder Küretten, intakt zum verbleibenden fazialen Lappen, angehoben. Nach Reflektion des Lappens wird an der Empfängerstelle ein 1-mm-Durchmesser-Bohrer verwendet, um mittig zwischen den beiden Zähnen in eine Tiefe von 5 mm zu bohren. Die Insertion wird mit einer Zange gegriffen und in die Osteotomie eingedreht, bis sie vollständig bündig mit dem Knochenkamm ist, was den Vorsprung des Papillenkerns der Insertion ermöglicht. Der Weichgewebeverschluss wird dann durch Entlastungsinzisionen erreicht, und das Ablösen des Periosts an der Basis des Lappens ermöglicht einen spannungsfreien Verschluss.

An der Kontrollstelle:

Nach Spülen mit einer antiseptischen Lösung für eine Minute wurde eine ausreichende Menge Lokalanästhesie verabreicht. Die Han- und Takei-Technik13 unter Verwendung eines subepithelialen Bindegewebstransplantats war geplant. Mit einer 15er-Klinge wurde eine halbmondförmige Inzision vom disto-labialen Linienwinkel zum mesio-labialen Linienwinkel des Zahns gemacht, in einem Abstand von 6-10 mm in apikaler Richtung vom marginalen Zahnfleisch im Interdentalbereich. Eine 12er-Klinge wurde verwendet, um intrasulkuläre Inzisionen um die mesiale Hälfte und die distale Hälfte der beiden benachbarten Zähne zu machen. Die Gingiva-Papillen-Einheit wurde inzisal geschoben, um das Zahnfleisch in den geschaffenen Bereich zu bewegen und einen Spaltdickensack zu schaffen. Die Interdentalpapillen-Einheit wurde koronal vorgeschoben. Ein subepitheliales Bindegewebe, doppelt so groß wie die fehlende Papillenhöhe, wurde vom Gaumen entnommen. Das Bindegewebe wurde in den Sackraum platziert. Die halbmondförmige Inzision wurde mit Einzelknopfnähten genäht, während die Gingiva-Papillen-Einheit koronal mit der Aufhängungsnahttechnik genäht wurde.

POSTOPERATIVE VERSORGUNG:

Für beide Gruppen wurden routinemäßige postoperative Anweisungen gegeben und systemische Antibiotika (Amoxicillin-Clavulanat-Kalium 625mg dreimal täglich) für 3 Tage und Schmerzmittel (Ibuprofen 800 mg zweimal täglich) für 3 Tage verschrieben. Ein Spülen mit 10 ml 0,12%iger Chlorhexidin-Mundspülung zweimal täglich für 2 Wochen wurde allen Patienten empfohlen. Den Patienten wurde geraten, für 4 Wochen auf die Verwendung jeglicher interdentaler Reinigungshilfen zu verzichten. Die Patienten wurden nach 1 Woche zur Entfernung der Nähte und monatlich zur Mundhygienepflege einbestellt. Klinische Messungen wurden nach 1 Monat und im 3-Monats-Intervall wiederholt.

ERGEBNISSE:

Primäre Ergebnisse:

Interdentalpapillenhöhe:

Sie ist von der Basis der Papille (eine Linie, die die beiden benachbarten Zähne Gingivazenith verbindet) bis zur Spitze der Papille mit einer UNC-15-Sonde zu messen.

Schwarzes-Dreieck-Höhe:

Sie ist von der Spitze der Interdentalpapille bis zum apikalsten Punkt des Kontaktpunkts mit einer UNC-15-Sonde zu messen. Papillenpräsenzindex (PPI) nach Cardaropoli et al:15 Das hier vorgestellte Klassifikationssystem basiert auf der Positionsbeziehung zwischen Papille, SZ-Grenze und benachbarten Zähnen.

Papillenpräsenzindex-Score 1 (PPI 1) wird berichtet, wenn die Papille vollständig vorhanden ist und koronal bis zum Kontaktpunkt reicht, um den approximaten Embrasurenraum vollständig auszufüllen. Diese Papille befindet sich auf gleicher Höhe wie die benachbarten Papillen.

Papillenpräsenzindex-Score 2 (PPI 2) beschreibt eine Papille, die nicht mehr vollständig vorhanden ist und apikal zum Kontaktpunkt liegt. Diese Papille befindet sich nicht auf gleicher Höhe wie die benachbarten Papillen, und der Embrasurenraum ist nicht mehr vollständig gefüllt, aber die iSZ-Grenze ist noch nicht sichtbar.

Sowohl PPI 1- als auch PPI 2-Scores können durch das Vorhandensein von bukkaler Gingivarezession kompliziert werden, klassifiziert als PPI 1r und PPI 2r.

Papillenpräsenzindex-Score 3 (PPI 3) bezieht sich auf die Situation, in der die Papille weiter apikal verschoben ist und die iSZ-Grenze sichtbar wird. Diese Situation ist mit einem großen Ausmaß an interdentaler Weichgewebsrezession vereinbar.

Papillenpräsenzindex-Score 4 (PPI 4) beschreibt, wenn die Papille apikal sowohl zur iSZ-Grenze als auch zur bukkalen SZ-Grenze (bSZ-Grenze) liegt. Approximale Weichgewebsrezession ist zusammen mit bukkaler Gingivarezession vorhanden, und die Patientenästhetik ist dramatisch beeinträchtigt.

Sekundäres Ergebnis:

Postoperativ nach 1 Woche wird die Weichgewebswundheilung unter Verwendung des Early Wound Healing Score (EHS) von Marini et al16 bewertet. Die EHS-Bewertung basierte auf der Auswertung klinischer Zeichen der Reepithelialisierung, Hämostase und Entzündung. Die Summe der Einzelscores für diese drei Parameter berechnet den EHS, der zwischen 0 und 10 Punkten liegt.

STATISTISCHE ANALYSE Die Daten wurden mit SPSS© Version 22 (IBM, Indien) analysiert. Der Friedman-Test wurde verwendet, um die Parameter in verschiedenen Intervallen zu vergleichen, Post-hoc-Analysen mit Bonferroni-Berechnungen wurden für Intra-Gruppen-Vergleiche verwendet, und der Mann-Whitney-U-Test wurde für den Inter-Gruppen-Vergleich der Parameter verwendet. Ein p-Wert kleiner als 0,05 wurde als signifikant festgelegt, und ein Wert kleiner als 0,001 war hochsignifikant.