Сравнение соединительнотканного трансплантата и титановых папиллярных вставок при хирургической реконструкции межзубного сосочка.

ВВЕДЕНИЕ Человеческая десна состоит из специфических анатомических компонентов: прикрепленной десны, которая надежно соединяет десну с подлежащей костью, и маргинальной (свободной) десны — узкой полоски ткани, окружающей зуб без прикрепления к твердым тканям. Вертикально маргинальная десна простирается от цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) до десневой борозды. В межзубном пространстве находится межзубный сосочек, важная часть структуры десны.1,2 Морфологически межзубный сосочек простирается от межзубной альвеолярной кости до контактной точки соседних зубов. Он отделен от мезиальной и дистальной сторон сулькулярным и/или соединительным эпителием, тогда как вестибулярная и оральная поверхности покрыты ороговевающим десневым эпителием полости рта. Развитие межзубного сосочка происходит во время прорезывания зубов, и его форма зависит от контактных точек соседних зубов, ширины проксимальных поверхностей зубов и конфигурации ЦЭС.1,2 Межзубный сосочек может быть уязвим для воспалительных агентов через соединительный/сулькулярный эпителий, что приводит к локальному воспалению даже в клинически здоровых сосочках, что является часто наблюдаемой гистологической находкой.

Черный треугольник, обозначающий потерю межзубных сосочков, остается одним из наиболее распространенных состояний, приводящих не только к эстетическим и фонетическим проблемам, но и функциональным сложностям, поскольку увеличивает вероятность застревания пищи, негативно влияющего на здоровье пародонта. Межзубный сосочек в области резцов обычно имеет пирамидальную форму. Факторы, влияющие на наличие или отсутствие межзубного сосочка, включают высоту гребня альвеолярной кости, размеры межпроксимального пространства, внешний вид мягких тканей (толстый или тонкий биотип), толщину вестибулярной пластинки, тип контактной области (треугольная против квадратной) и биологическую ширину.3 Ограниченная способность межзубного сосочка к регенерации, по-видимому, зависит от различных аспектов, таких как анатомические факторы, потеря костной ткани, накопление зубного налета и воспалительные явления в межзубной области. Более того, есть указания на то, что межзубный сосочек может обладать уникальными функциональными особенностями, обусловленными специфическими клеточными или молекулярными свойствами. Эта идея подтверждается обширной документацией, показывающей, что различные анатомические единицы тканей, даже в пределах маргинальной десны, демонстрируют специфические характеристики. 4-9 Для реконструкции межзубного сосочка исследован ряд техник, включая как нехирургические, так и хирургические стратегии. Среди нехирургических методов — повторный кюретаж межзубного сосочка, ортодонтические коррекции, восстановительные исправления и применение гиалуроновой кислоты (ГК). Хотя эти методы были опробованы, они часто дают менее надежные результаты и предоставляют ограниченный потенциал для значительного улучшения сосочка.

Напротив, хирургические подходы стали более заметными из-за их эффективности в реконструкции сосочка, несмотря на более инвазивный и сложный характер. Эти хирургические варианты включают лоскутные и свободные десневые трансплантаты, трансплантаты соединительной ткани (ТСТ), субэпителиальные трансплантаты соединительной ткани (СЭТСТ) и применение богатого тромбоцитами фибрина (БТФ) по Шукруну. Эти техники предполагают манипуляции с тканями десны для улучшения высоты и формы межзубного сосочка, направленные на более надежные и удовлетворительные эстетические результаты.10 Титановые сплавы высоко ценятся за их выдающееся соотношение прочности к весу, устойчивость к коррозии и биосовместимость, что делает их подходящими для аэрокосмической отрасли, медицинских имплантатов и морского применения. Их способность противостоять кислороду, воде и химическим веществам гарантирует долговечность в суровых условиях, а нетоксичная природа делает их идеальными для медицинских применений. Характеристики титановых сплавов могут быть адаптированы посредством легирования, термической обработки и модификаций поверхности для удовлетворения конкретных требований применения.11 Эль Аскари и др. (2000)12 описали титановый папиллярный инсерт и подчеркнули его преимущества, манипуляции и обращение. Для поддержки мягких тканей между двумя имплантатами и достижения желаемой формы, подобной межзубному сосочку, был создан титановый папиллярный инсерт. Этот метод устраняет необходимость в каких-либо процедурах костной пластики, требуя меньше инструментов и сокращая количество хирургических вмешательств.

Это исследование стремится представить применение титанового инсерта для реконструкции межзубного сосочка, который ранее использовался Эль Аскари и др.12 для формирования межимплантатных сосочков. Оно также намеревается сравнить этот метод с техникой Хана и Такеи13 реконструкции сосочка с использованием субэпителиального трансплантата соединительной ткани. Результаты исследования имеют потенциал предоставить клиницистам инновационную терапевтическую альтернативу для улучшения пародонтальной эстетики и повышения удовлетворенности пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:

Исследование было разработано как однослепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание для клинической оценки использования титанового инсерта и субэпителиального трансплантата соединительной ткани для реконструкции межзубного сосочка.

УЧАСТНИКИ И КРИТЕРИИ ОТБОРА:

Участники исследования были отобраны из амбулаторного отделения кафедры пародонтологии Института стоматологических наук Шри Венката Саи, Махабубнагар, Телангана, и наблюдались в течение трех месяцев после процедур. Дизайн исследования был одобрен Институциональным этическим комитетом с номером одобрения SVSIDS/Perio/2/2022. Системно здоровые пациенты мужского и женского пола в возрасте 18-35 лет со стабильным здоровьем пародонта. Пациенты с потерей межзубного сосочка класса I, II, III по Нордланду и Тарнову13 на одном участке и рецессией десны <2 мм на вестибулярной стороне. Пациенты с достаточной шириной прикрепленной десны (2-3 мм) и толстым десневым биотипом (2 мм) были включены в исследование. Пациенты со срединной диастемой, соматически ослабленные пациенты, беременные и кормящие женщины, заядлые курильщики, пациенты, прошедшие лучевую терапию и химиотерапию, пациенты с любыми нарушениями свертываемости крови и пациенты, не желающие участвовать в исследовании, не были включены в исследование.

РАСЧЕТ РАЗМЕРА ВЫБОРКИ:

Предполагая ожидаемую распространенность 36,42%, необходимый размер выборки составляет 18 для достижения погрешности или абсолютной точности +25% в прогнозе распространенности с 95% доверительной вероятностью, учитывая возможную потерю или отсев 15%. При таком размере выборки ожидаемый 95% ДИ составляет 11. 42%. Для определения этого размера выборки используется калькулятор Scalex SP (Naing L, et. al., 2022).

РАНДОМИЗАЦИЯ И ОСЛЕПЛЕНИЕ:

Для оценки эффективности «титановых инсертов» в процедурах увеличения межзубного сосочка эксперимент был организован как рандомизированное контролируемое клиническое испытание с одинарным ослеплением. Рандомизация включала использование компьютера для генерации последовательности распределения в случайных переставленных блоках (блочная рандомизация), а ослепление достигалось путем назначения вторым оператором блока участков в группы исследования в соответствии с последовательностью, по которой первый оператор закодировал два выбранных у каждого пациента участка лечения в следующие группы. Титановые инсерты для реконструкции межзубного сосочка (тестовая группа) и трансплантат соединительной ткани для реконструкции межзубного сосочка (контрольная группа). До завершения этого клинического эксперимента ослепление не нарушалось.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

Предоперационный протокол:

Первый этап лечения для каждого пациента включал скейлинг и полировку корней, окклюзионную коррекцию и обучение гигиене полости рта в подготовке к процедуре. После первоначального осмотра и тщательного лечения I фазы пациенты были повторно оценены через неделю, чтобы определить, поддерживали ли они гигиену полости рта. Через две недели пациенты были возвращены для операции.

Протокол исследования:

Перед операцией были записаны все базовые параметры (измеренные в день операции). Отмечались следующие переменные: высота межзубного сосочка, высота черного треугольника и ИНС, рассчитанный по Кардарополи и др.15, на исходном уровне, а также через один и три месяца после процедуры. Оценка раннего заживления (EHS), разработанная Марини и др.16, использовалась через неделю после операции для оценки заживления мягких тканей раны. Все измерения проводятся с точностью до миллиметра.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА:

На тестовом участке:

После полоскания антисептическим раствором в течение одной минуты было введено достаточное количество местной анестезии. С помощью лезвия 15C была сделана циркулярная бороздчатая инцизия вокруг каждого зуба без разрезов через межзубный сосочек. Горизонтальный разрез был сделан у основания сосочка на вестибулярной стороне соседних зубов. Два вертикальных расслабляющих разреза были сделаны параллельно линии угла соседнего зуба с обеих сторон. Полулунный разрез был сделан у основания сосочка на небной стороне межзубного пространства, подлежащего реконструкции. Полнослойный лоскут был отслоен апикально, и сохраненный сосочек затем приподнят ножом Орбана или кюретами, интактный к оставшемуся вестибулярному лоскуту. После отражения лоскута на участке-реципиенте используется спиральное сверло диаметром 1 мм для сверления посередине между двумя зубами на глубину 5 мм. Инсерт захватывается щипцами и ввинчивается в остеотомию до полного заподлицо с костным гребнем, что позволяет выступать ядру сосочка инсерта. Затем закрытие мягких тканей достигается через расслабляющие разрезы, и отслоение надкостницы у основания лоскута позволяет провести закрытие без натяжения.

На контрольном участке:

После полоскания антисептическим раствором в течение одной минуты было введено достаточное количество местной анестезии. Планировалось выполнить технику Хана и Такеи13 с использованием субэпителиального трансплантата соединительной ткани. С помощью лезвия №15 был сделан полулунный разрез от дистально-губной линии угла до мезиально-губной линии угла зуба на расстоянии 6-10 мм в апикальном направлении от маргинальной десны в межзубной области. Лезвием №12 были сделаны внутрибороздчатые разрезы вокруг мезиальной половины и дистальной половины двух соседних зубов. Деснево-сосочковая единица была смещена инцизиально, чтобы переместить десну в созданную область для формирования расщепленного кармана. Межзубная сосочковая единица была коронально продвинута. Субэпителиальная соединительная ткань вдвое больше высоты отсутствующего сосочка была взята с неба. Соединительная ткань была помещена в пространство кармана. Полулунный разрез был зашит узловым швом, тогда как деснево-сосочковая единица была зашита коронально с использованием подвесной техники шва.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД:

Для обеих групп были даны стандартные послеоперационные инструкции, и были назначены системные антибиотики (Амоксициллин-Клавуланат Калия 625 мг три раза в день) на 3 дня и анальгетик (Ибупрофен 800 мг два раза в день) на 3 дня. Всем пациентам было рекомендовано полоскание 10 мл 0,12% хлоргексидинового ополаскивателя два раза в день в течение 2 недель. Пациентам рекомендовалось воздерживаться от использования любых межзубных очищающих средств в течение 4 недель. Пациенты были вызваны через неделю для снятия швов и каждый месяц для поддержания гигиены полости рта. Клинические измерения повторялись через 1 месяц и 3-месячный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Основные результаты:

Высота межзубного сосочка:

Измеряется от основания сосочка (линии, соединяющей два соседних зуба на уровне десневого зенита) до кончика сосочка с помощью зонда UNC-15.

Высота черного треугольника:

Измеряется от кончика межзубного сосочка до самой апикальной точки контактной точки с помощью зонда UNC-15. Индекс наличия сосочка (ИНС), предложенный Кардарополи и др.:15 Представленная здесь система классификации основана на позиционном соотношении между сосочком, ЦЭС и соседними зубами.

Оценка Индекса наличия сосочка 1 (ИНС 1) сообщается, когда сосочек полностью присутствует и коронально простирается до контактной точки, полностью заполняя межпроксимальное пространство. Этот сосочек находится на том же уровне, что и соседние сосочки.

Оценка Индекса наличия сосочка 2 (ИНС 2) описывает сосочек, который больше не полностью присутствует и лежит апикальнее контактной точки. Этот сосочек не находится на том же уровне, что и соседние сосочки, и пространство больше не полностью заполнено, но цементно-эмалевое соединение (ЦЭС) все еще не видно.

Обе оценки ИНС 1 и ИНС 2 могут быть осложнены наличием вестибулярной рецессии десны, классифицируемой как ИНС 1r и ИНС 2r.

Оценка Индекса наличия сосочка 3 (ИНС 3) относится к ситуации, когда сосочек смещен более апикально, и ЦЭС становится видимым. Эта ситуация соответствует значительному количеству рецессии межзубных мягких тканей.

Оценка Индекса наличия сосочка 4 (ИНС 4) описывает, когда сосочек лежит апикальнее как ЦЭС, так и вестибулярного ЦЭС (вЦЭС). Межпроксимальная рецессия мягких тканей присутствует вместе с вестибулярной рецессией десны, и эстетика пациента значительно нарушена.

Вторичный результат:

Послеоперационно через 1 неделю заживление мягких тканей раны будет оценено с использованием Оценки раннего заживления (EHS) по Марини и др.16. Оценка EHS была основана на оценке клинических признаков реэпителизации, гемостаза и воспаления. Сумма отдельных оценок по этим трем параметрам рассчитывает EHS, который колеблется от 0 до 10 баллов.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Данные были проанализированы с использованием SPSS© версии 22 (IBM, Индия). Для сравнения параметров на различных интервалах использовался тест Фридмана, для внутригрупповых сравнений использовался апостериорный анализ с расчетами Бонферрони, а для межгруппового сравнения параметров использовался U-критерий Манна-Уитни. Значение p менее 0,05 было установлено как значимое, а значение менее 0,001 — как высокозначимое.