Porównanie przeszczepu tkanki łącznej versus tytanowych wkładek brodawkowych w chirurgicznej rekonstrukcji brodawki międzyzębowej.

WSTĘP Dziąsło ludzkie składa się z określonych składników anatomicznych: dziąsła przyczepionego, które mocno łączy dziąsło z kością podłoża, oraz dziąsła brzeżnego (wolnego), cienkiego paska tkanki otaczającego ząb bez przylegania do twardej tkanki. Pionowo dziąsło brzeżne rozciąga się od połączenia szkliwno-cementowego (CEJ) do bruzdy dziąsła wolnego. W przestrzeni międzyzębowej leży brodawka międzyzębowa, kluczowa część struktury dziąsłowej.1,2 Morfologicznie brodawka międzyzębowa sięga od kości wyrostka zębodołowego międzyzębowego do punktu stycznego sąsiednich zębów. Jest oddzielona od powierzchni przyśrodkowej i dalszej przez nabłonek kieszonki i/lub połączenia, natomiast powierzchnie policzkowe i podniebienne/językowe pokryte są zrogowaciałym nabłonkiem dziąsła jamy ustnej. Rozwój brodawki międzyzębowej następuje podczas wyrzynania zęba, a jej kształt jest kształtowany przez punkty styczne sąsiednich zębów, szerokości powierzchni stycznych zębów oraz konfigurację CEJ.1,2 Brodawka międzyzębowa może być podatna na działanie czynników zapalnych przez nabłonki połączenia/kieszonki, prowadząc do miejscowego zapalenia nawet w klinicznie zdrowych brodawkach, co jest często obserwowanym znaleziskiem histologicznym.

Czarny trójkąt, oznaczający utratę brodawek międzyzębowych, pozostaje jednym z najczęstszych stanów prowadzących nie tylko do problemów estetycznych i fonetycznych, ale także do wyzwań funkcjonalnych, ponieważ zwiększa prawdopodobieństwo zakleszczenia pokarmu, co negatywnie wpływa na zdrowie przyzębia. Brodawka międzyzębowa w obszarze siekaczy ma zazwyczaj formę piramidalną. Czynniki wpływające na obecność lub brak brodawki międzyzębowej obejmują wysokość kości wyrostka zębodołowego grzbietu, wymiary przestrzeni międzyzębowej, wygląd tkanek miękkich (biotyp gruby lub cienki), grubość blaszki policzkowej, rodzaj obszaru kontaktu (trójkątny versus kwadratowy) oraz szerokość biologiczną.3 Ograniczona zdolność brodawki międzyzębowej do regeneracji wydaje się być pod wpływem różnych aspektów, takich jak czynniki anatomiczne, utrata kości, nagromadzenie płytki nazębnej oraz zjawiska zapalne w obszarze międzyzębowym. Co więcej, istnieją wskazania, że brodawka międzyzębowa może mieć unikalne cechy funkcjonalne wynikające ze specyficznych atrybutów komórkowych lub molekularnych. Ta idea jest poparta obszerną dokumentacją pokazującą, że odrębne anatomiczne jednostki tkankowe, nawet w obrębie dziąsła brzeżnego, wykazują specyficzne cechy. 4-9 Zbadano szereg technik rekonstrukcji brodawki międzyzębowej, obejmujących zarówno strategie niechirurgiczne, jak i chirurgiczne. Wśród technik niechirurgicznych są powtarzane łyżeczkowanie brodawki międzyzębowej, korekty ortodontyczne, naprawy odtwórcze oraz zastosowanie kwasu hialuronowego (HA). Chociaż te metody były próbowane, często dają mniej wiarygodne wyniki i oferują ograniczony potencjał do znacznej poprawy brodawki.

Z drugiej strony, podejścia chirurgiczne stały się bardziej prominentne ze względu na ich skuteczność w rekonstrukcji brodawki, pomimo bycia bardziej inwazyjnymi i złożonymi. Te opcje chirurgiczne obejmują płaty dziąsłowe uszypułowane i wolne, przeszczepy tkanki łącznej (CTG), podnabłonkowe przeszczepy tkanki łącznej (SCTG) oraz zastosowanie fibryny bogatopłytkowej Choukrouna (PRF). Te techniki obejmują manipulację tkankami dziąsła w celu poprawy wysokości i kształtu brodawki międzyzębowej, dążąc do bardziej wiarygodnych i satysfakcjonujących wyników estetycznych.10 Stopy tytanu są wysoko cenione za ich doskonały stosunek wytrzymałości do wagi, odporność na korozję i biokompatybilność, co czyni je odpowiednimi do zastosowań lotniczych, implantów medycznych i morskich. Ich zdolność do opierania się tlenowi, wodzie i chemikaliom gwarantuje trwałość w trudnych warunkach, podczas gdy ich nietoksyczna natura czyni je idealnymi do zastosowań medycznych. Właściwości stopów tytanu mogą być dostosowywane poprzez stopowanie, obróbkę cieplną i modyfikacje powierzchniowe, aby spełnić specyficzne wymagania aplikacyjne.11 El Askary i wsp. (2000)12 opisali tytanowy wkład brodawkowy i podkreślili jego korzyści, manipulację i obsługę. Aby podeprzeć tkankę miękką między dwoma implantami i osiągnąć pożądany brodawkowaty kształt międzyzębowy, stworzono tytanowy wkład brodawkowy. Ta metoda eliminuje konieczność jakichkolwiek procedur przeszczepu kości, jednocześnie wymagając mniej narzędzi i redukując liczbę interwencji chirurgicznych.

To badanie ma na celu przedstawienie zastosowania tytanowego wkładu do rekonstrukcji brodawki międzyzębowej, który był wcześniej używany przez El Askary i wsp.12 do formowania brodawek międzyimplantowych. Ma również na celu porównanie tej metody z techniką Hana i Takei13 rekonstrukcji brodawki przy użyciu podnabłonkowego przeszczepu tkanki łącznej. Wyniki badań mają potencjał, aby dostarczyć klinicystom innowacyjnej alternatywy terapeutycznej dla poprawy estetyki periodontologicznej i zwiększenia satysfakcji pacjentów.

MATERIAŁ I METODY

PROJEKT BADANIA:

Badanie zostało zaprojektowane jako pojedynczo ślepe randomizowane kontrolowane badanie kliniczne w celu klinicznej oceny użycia tytanowego wkładu i podnabłonkowego przeszczepu tkanki łącznej do rekonstrukcji brodawki międzyzębowej.

UCZESTNICY I KRYTERIA KWALIFIKACYJNE:

Uczestnicy badania zostali wybrani z poradni ambulatoryjnej Katedry Periodontologii, Sri Venkata Sai Institute of Dental Sciences, Mahabubnagar, Telangana i byli obserwowani przez trzy miesiące po procedurach. Projekt badania został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Etyczną z numerem zatwierdzenia SVSIDS/Perio/2/2022. Systemicznie zdrowi pacjenci płci męskiej i żeńskiej ze stabilnym zdrowiem przyzębia w wieku 18-35 lat. Pacjenci z utratą brodawki międzyzębowej Nordlanda i Tarnowa13 klasy I, II, III w jednym miejscu i recesją dziąsła <2 mm na powierzchni policzkowej. Pacjenci prezentujący odpowiednią szerokość dziąsła przyczepionego (2-3mm) i mający gruby biotyp dziąsłowy (2 mm) zostali włączeni do badania. Pacjenci z diastemą środkową, pacjenci obciążeni medycznie, kobiety w ciąży i karmiące, nałogowi palacze, pacjenci poddani radioterapii i chemioterapii, pacjenci z jakimikolwiek zaburzeniami krwawienia lub krzepnięcia oraz pacjenci niechętni do udziału w badaniu nie zostali włączeni do badania.

OBLICZENIE WIELKOŚCI PRÓBY:

Zakładając przewidywaną częstość występowania 36,42%, niezbędna wielkość próby wynosi 18, aby osiągnąć margines błędu lub bezwzględną dokładność +25% w przewidywaniu częstości z 95% ufnością, biorąc pod uwagę możliwą utratę lub ubytki 15%. Przy tej wielkości próby oczekiwany 95% przedział ufności wynosi 11,42% do 61,42%. Kalkulator Scalex SP (Naing L i wsp., 2022) jest używany do określenia tej wielkości próby.

RANDOMIZACJA I ZAŚLEPIENIE:

Aby ocenić skuteczność "wkładów tytanowych" w procedurach augmentacji brodawki międzyzębowej, eksperyment został ustawiony jako randomizowane kontrolowane badanie kliniczne z pojedynczym zaślepieniem. Randomizacja obejmowała użycie komputera do wygenerowania sekwencji alokacji w losowych blokach permutowanych (randomizacja blokowa), a zaślepienie osiągnięto przez drugiego operatora przypisującego bloki miejsc do grup badawczych zgodnie z sekwencją, według której pierwszy operator zakodował dwa wybrane miejsca leczenia od każdego pacjenta do następujących grup. Wkłady tytanowe do rekonstrukcji brodawki międzyzębowej (grupa testowa) i przeszczep tkanki łącznej do rekonstrukcji brodawki międzyzębowej (grupa kontrolna). Dopóki ten eksperyment kliniczny nie dobiegł końca, zaślepienie nie zostało przerwane.

INTERWENCJE:

Protokół przedoperacyjny:

Pierwsza faza leczenia dla każdego pacjenta obejmowała skaling i root planing, korektę zgryzu oraz edukację w zakresie higieny jamy ustnej w przygotowaniu do procedury. Po wstępnym badaniu i dokładnym leczeniu fazy I, pacjenci zostali ponownie ocenieni tydzień później, aby określić, czy utrzymali swoją higienę jamy ustnej. Po dwóch tygodniach pacjenci zostali ponownie przyjęci na operację.

Protokół badania:

Przed operacją wszystkie parametry wyjściowe (zmierzone w dniu operacji) zostały zarejestrowane. Zanotowano następujące zmienne: wysokość brodawki międzyzębowej, wysokość czarnego trójkąta oraz PPI, obliczony przez Cardaropoli i wsp.15, na początku oraz ponownie po miesiącu i trzech miesiącach po procedurze. EHS opracowany przez Marini i wsp.16 został użyty tydzień po operacji do oceny gojenia się rany tkanki miękkiej. Wszystkie pomiary są wykonane z dokładnością do najbliższego milimetra.

PROCEDURA CHIRURGICZNA:

W miejscu testowym:

Po płukaniu roztworem antyseptycznym przez jedną minutę, podano odpowiednią ilość znieczulenia miejscowego. Używając ostrza 15C, wykonano nacięcie kieszonkowe wokół każdego zęba, bez nacięć w poprzek brodawki międzyzębowej. Poziome nacięcie wykonano u podstawy brodawki po stronie policzkowej sąsiednich zębów. Dwa pionowe nacięcia relaksacyjne wykonano, równolegle do linii kąta sąsiedniego zęba po obu stronach. Półksiężycowe nacięcie wykonano u podstawy brodawki po stronie podniebiennej przestrzeni międzyzębowej, która ma być rekonstruowana. Płat pełnej grubości został podniesiony wierzchołkowo, a zachowana brodawka jest następnie uniesiona nożem Orban lub łyżeczkami, nienaruszona do pozostałego płata policzkowego. Po odbiciu płata, w miejscu biorczym, wiertło kręte o średnicy 1 mm jest używane do wiercenia w połowie drogi między dwoma zębami na głębokość 5 mm. Wkład jest chwytany szczypcami i wkręcany do osteotomii, aż jest całkowicie równy z grzbietem kości, co pozwala na wystawanie rdzenia brodawkowego wkładu. Zamknięcie tkanki miękkiej jest następnie osiągane przez nacięcia relaksacyjne, a odwarstwienie okostnej u podstawy płata pozwala na zamknięcie bez napięcia.

W miejscu kontrolnym:

Po płukaniu roztworem antyseptycznym przez jedną minutę, podano odpowiednią ilość znieczulenia miejscowego. Zaplanowano wykonanie techniki Hana i Takei13 z użyciem podnabłonkowego przeszczepu tkanki łącznej. Używając ostrza nr 15, wykonano półksiężycowe nacięcie od dysto-labialnego kąta linii do przyśrodkowo-labialnego kąta linii zęba, w odległości 6-10 mm w kierunku wierzchołkowym od dziąsła brzeżnego w obszarze międzyzębowym. Ostrze nr 12 zostało użyte do wykonania nacięć wewnątrzkieszonkowych wokół przyśrodkowej połowy i dalszej połowy dwóch sąsiednich zębów. Jednostka dziąsłowo-brodawkowa została popchnięta w kierunku siecznym, aby przesunąć dziąsło do utworzonego obszaru i stworzyć kieszeń o rozwarstwionej grubości. Jednostka brodawki międzyzębowej została przesunięta koronalnie. Podnabłonkową tkankę łączną o podwójnej wielkości brakującej wysokości brodawki pobrano z podniebienia. Tkanka łączna została umieszczona w przestrzeni kieszeni. Półksiężycowe nacięcie zostało zszyte szwem pojedynczym, podczas gdy jednostka dziąsłowo-brodawkowa została zszyta koronalnie przy użyciu techniki szwu zawieszonego.

OPIEKA POOPERACYJNA:

Dla obu grup podano rutynowe instrukcje pooperacyjne i przepisano antybiotyk ogólnoustrojowy (Amoksycylina z kwasem klawulanowym 625mg trzy razy dziennie) na 3 dni oraz lek przeciwbólowy (Ibuprofen 800 mg dwa razy dziennie) na 3 dni. Płukanie 10 ml 0,12% płukanki do ust z chlorheksydyną dwa razy dziennie przez 2 tygodnie było zalecane dla wszystkich pacjentów. Pacjentom zalecono powstrzymanie się od używania jakichkolwiek środków czyszczących międzyzębowych przez 4 tygodnie. Pacjenci byli przywoływani na koniec 1 tygodnia dla usunięcia szwów i co miesiąc dla utrzymania higieny jamy ustnej. Pomiary kliniczne powtórzono po 1 miesiącu i 3-miesięcznym odstępie.

WYNIKI:

Wyniki pierwotne:

Wysokość brodawki międzyzębowej:

Ma być mierzona od podstawy brodawki (linia łącząca dwa sąsiednie zenity dziąsłowe zębów) do czubka brodawki przy użyciu sondy UNC-15.

Wysokość czarnego trójkąta:

Ma być mierzona od czubka brodawki międzyzębowej do najbardziej wierzchołkowego punktu punktu stycznego przy użyciu sondy UNC-15. Wskaźnik obecności brodawki (PPI) podany przez Cardaropoli i wsp.: 15 System klasyfikacji przedstawiony tutaj jest oparty na relacji pozycyjnej między brodawką, CEJ i sąsiednimi zębami.

Wskaźnik obecności brodawki wynik 1 (PPI 1) jest zgłaszany, gdy brodawka jest całkowicie obecna i koronalnie rozciąga się do punktu stycznego, aby całkowicie wypełnić przestrzeń międzyproksymalną. Ta brodawka jest na tym samym poziomie co sąsiednie brodawki.

Wskaźnik obecności brodawki wynik 2 (PPI 2) opisuje brodawkę, która nie jest już całkowicie obecna i leży wierzchołkowo do punktu stycznego. Ta brodawka nie jest na tym samym poziomie co sąsiednie brodawki, a przestrzeń nie jest już całkowicie wypełniona, ale iCEJ jest nadal niewidoczny.

Oba wyniki PPI 1 i PPI 2 mogą być skomplikowane przez obecność recesji dziąsła policzkowego, sklasyfikowane jako PPI 1r i PPI 2r.

Wskaźnik obecności brodawki wynik 3 (PPI 3) odnosi się do sytuacji, w której brodawka jest przesunięta bardziej wierzchołkowo i iCEJ staje się widoczny. Ta sytuacja jest zgodna z dużą ilością recesji tkanki miękkiej międzyzębowej.

Wskaźnik obecności brodawki wynik 4 (PPI 4) opisuje, gdy brodawka leży wierzchołkowo zarówno do iCEJ, jak i bCEJ (policzkowego CEJ). Recesja tkanki miękkiej międzyproksymalnej jest obecna razem z recesją dziąsła policzkowego, a estetyka pacjenta jest dramatycznie zagrożona.

Wynik wtórny:

Pooperacyjnie po 1 tygodniu, gojenie się rany tkanki miękkiej będzie oceniane przy użyciu Wczesnego Wyniku Gojenia Ran (EHS) Marini i wsp.16. Wynik EHS był oparty na ocenie klinicznych oznak naskórkowania, hemostazy i zapalenia. Suma pojedynczych wyników dla tych trzech parametrów oblicza EHS, który waha się między 0 a 10 punktami.

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane zostały przeanalizowane przy użyciu SPSS© wersja 22 (IBM, Indie). Test Friedmana jest używany do porównania parametrów w różnych odstępach czasu, analiza post hoc z użyciem obliczeń Bonferroniego była używana do porównań wewnątrzgrupowych, a test U Manna-Whitneya był używany do porównań międzygrupowych parametrów. Wartość p mniejsza niż 0,05 została ustawiona jako istotna, a wartość mniejsza niż 0,001 była wysoce istotna.