Wstrząs, krew pełna i ocena TBI S.W.A.T. (litery do 2) (SWAT)

Tło

Sieć LITES to konsorcjum operacyjne centrów urazowych, które posiada wiedzę fachową, doświadczenie i potwierdzone możliwości prowadzenia prospektywnych, wieloośrodkowych badań dotyczących leczenia urazów i wyników, które mają znaczenie dla Departamentu Obrony (DoD). Badania kliniczne od momentu urazu na arenie przedszpitalnej, przez salę urazową i salę operacyjną, przez oddział intensywnej terapii i poza wypisem są wykonalne i mają kluczowe znaczenie dla ogólnych celów sieci. Nowe możliwości obejmują przedszpitalne testy w miejscu opieki pod kątem ciężkości wstrząsu i sekwencyjne pomiary koagulopatii. Sieć i kierownictwo mają doświadczenie w badaniach wyjątków od świadomej zgody (EFIC) i wiedzę specjalistyczną w zakresie tych podtypów urazów, w tym urazowego uszkodzenia mózgu, wstrząsu krwotocznego i koagulopatii urazowej, urazów wielonarządowych i ciężkich urazów kończyn. Oprócz dotychczasowych osiągnięć i sprawdzonych możliwości, sieć LITES wykorzystuje centralną IRB i wydajne metody minimalizowania czasu, zasobów, kosztów i obciążeń regulacyjnych oraz poprawy rekrutacji, wskaźników zgody i łatwości pozyskiwania danych w celu promowania pomyślnej realizacji dostarczonych zleceń zadań do sieci z Departamentu Obrony.

Urazy stanowią niewiarygodne obciążenie dla opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie.1 Krwotok i urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) są odpowiedzialne za największy odsetek wszystkich zgonów związanych z urazami. Pomimo postępów w resuscytacji urazowej i leczeniu urazów mózgu dostępnych jest niewiele interwencji terapeutycznych, które zmniejszają zachorowalność i śmiertelność wynikającą z tych urazów. Jest to pacjent wielourazowy, który cierpi zarówno na wstrząs krwotoczny, jak i urazowe uszkodzenie mózgu, gdzie istnieje niedostatek dowodów na bezpośrednie leczenie, co ogranicza rozwój korzystnych wytycznych praktyki urazowej.

Ciągła traumatyczna utrata krwi jest komplikowana przez koagulopatię wywołaną urazem, która powoduje dalszy nieokiełznany krwotok i wynikający z tego wstrząs i dysfunkcję narządów. Oprócz coraz większej liczby dowodów i wiedzy, resuscytacja wewnątrzszpitalna krwotoku pourazowego zmieniła się w ciągu ostatniej dekady, zmniejszając odpowiedź koagulopatyczną na niedokrwienie i uszkodzenie tkanki. Podstawowa zasada obecnej praktyki resuscytacyjnej koncentruje się na zapobieganiu lub odwracaniu skutków koagulopatii poprzez wczesne zastosowanie zrównoważonej strategii transfuzji składników (1:1:1 - osocze: koncentrat krwinek czerwonych: płytki krwi). Ta zrekonstruowana strategia została również ukuta jako resuscytacja „podobna do pełnej krwi”, mimo że jest gorsza z punktu widzenia składu w stosunku do pełnej krwi (WB). Stosowanie WB było historycznie złotym standardem leczenia wstrząsu krwotocznego podczas I i II wojny światowej, przed gruntownymi zmianami w praktyce banków krwi. Stosowanie WB we wczesnej resuscytacji urazowej odradza się, głównie w oparciu o doświadczenia wojskowe i zostało reklamowane jako „niezbędny następny krok” w ewolucji resuscytacji urazowej. Pomimo jego historycznego i nowszego zastosowania niewiele wiadomo na temat korzyści płynących z WB w porównaniu z terapią składnikami krwi opartą na „obecnej praktyce” u pacjentów z ostrymi urazami, a jeszcze mniej wiadomo na temat jej skutków u pacjentów z TBI.

Uważa się, że dopuszczalna hipotonia poprawia rokowanie u rannych pacjentów we wstrząsie krwotocznym w przedszpitalnej i ostrej fazie resuscytacji, umożliwiając chirurgiczne opanowanie krwawienia przy jednoczesnej minimalizacji trwającego krwotoku. Pomimo tej korzyści dla pacjentów we wstrząsie krwotocznym, konsekwentnie wykazano, że niedociśnienie wiąże się z gorszymi wynikami u pacjentów z TBI. Co ciekawe, nowsze dane na zwierzętach sugerują, że dopuszczalna hipotensja może być korzystna w modelu TBI u świń. Większość wcześniejszych badań wysokiego poziomu TBI wykluczała pacjentów ze współistniejącym wstrząsem krwotocznym. Brakuje prospektywnych dowodów i długoterminowych danych dotyczących wyników TBI dla tych złożonych pacjentów z urazami wielonarządowymi, a najbardziej odpowiednie ciśnienie krwi i najskuteczniejszy cel resuscytacji dla pacjentów z TBI i ostrym krwotokiem pozostają słabo scharakteryzowane.

Hipoteza 1A: Resuscytacja krwią pełną będzie wiązała się z niższą śmiertelnością w ciągu 4 godzin u pacjentów z urazami wielonarządowymi w porównaniu z pacjentami resuscytowanymi za pomocą terapii składowej.

Hipoteza 1B: Resuscytacja krwią pełną będzie wiązała się z mniejszą częstością występowania śmiertelności 12- i 24-godzinnej, mniejszą częstością zgonów z powodu wykrwawienia, częstością występowania MOF, zakażeń szpitalnych, poprawą współczynnika transfuzji, niższym całkowitym zapotrzebowaniem na transfuzję krwi i krótszym czasem do hemostazę w porównaniu z resuscytacją z zastosowaniem terapii składowej.

Hipoteza 1C: Resuscytacja krwią pełną będzie związana z poprawą rozszerzonego wyniku w skali Glasgow po 6 miesiącach od urazu w porównaniu z resuscytacją z zastosowaniem terapii składowej u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu.

Hipoteza 2A: Nadir przedszpitalnego i ostrej fazy resuscytacji skurczowego ciśnienia krwi większy lub równy 120 mmHg będzie związany z poprawą wyników urazowego uszkodzenia mózgu przy wypisie i po 6 miesiącach.

Hipoteza nr 2B: Wielkość krzywej głębokości dawki skurczowego ciśnienia krwi podczas resuscytacji przedszpitalnej i ostrej fazy resuscytacji będzie związana z różnicami wyników neurologicznych przy wypisie i 6 miesięcy po urazowym uszkodzeniu mózgu.

Projekt i metody badawcze

Projekt badania: Sieć LITES przeprowadzi wieloośrodkowe, prospektywne, obserwacyjne badanie kohortowe w okresie 4 lat w celu określenia wpływu resuscytacji krwią pełną u pacjentów urazowych ze wstrząsem krwotocznym zagrożonych resuscytacją o dużej objętości z TBI i bez TBI. Wczesna resuscytacja krwi pełnej zostanie porównana ze standardową resuscytacją składową. Badanie pozwoli również scharakteryzować punkty końcowe dotyczące ciśnienia krwi i resuscytacji u pacjentów po urazach wielonarządowych z urazowym uszkodzeniem mózgu. Spośród 12 miejsc sieciowych w całym kraju zostanie wybranych sześć miejsc urazowych o odpowiedniej charakterystyce.

Warunki badania: Badanie zostanie przeprowadzone z wykorzystaniem ruchliwych ośrodków urazowych poziomu I należących do sieci LITES zlokalizowanych w całym kraju, w miejscach, w których krew pełna została obecnie włączona do standardowej opieki lub w których transfuzja składników krwi jest stosowana u pacjentów z krwotokiem wstrząs zagrożony resuscytacją z dużą objętością. Ze względu na niewielką liczbę ośrodków urazowych, które obecnie stosują krew pełną pacjentów po urazach jako standardową opiekę, z czasem może być konieczne włączenie ośrodków spoza obecnej sieci LITES.