Elektywne endoskopowe leczenie pęcherzyka żółciowego: badanie pilotażowe (SLATAN)

Cholecystektomia laparoskopowa (LC) stanowi złoty standard w leczeniu planowych i ostrych chorób pęcherzyka żółciowego, takich jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (AC). Jednak u pacjentów w podeszłym wieku lub z ciężkimi chorobami współistniejącymi pilna LC może wiązać się ze wzrostem chorobowości (do 41%) i śmiertelności (do 19%). U tych pacjentów założenie przezskórnego cewnika do drenażu pęcherzyka żółciowego (PT-GBD) lub kolekstostomia może być wykorzystane do drenażu pęcherzyka żółciowego do czasu ustąpienia infekcji, jako pomost przed kolejnym zabiegiem chirurgicznym lub jako ostateczne leczenie.4 Jednak PT-GBD wiąże się z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi (AE), takimi jak krwotok wewnątrzwątrobowy, odma opłucnowa, żółciowe zapalenie otrzewnej i zapalenie płuc, które występują u około 6,2% pacjentów. Ponadto PT-GBD ma kilka wad, m.in. ryzyko wycieku żółci z miejsca drenażu, nawrót AC, samodzielne usuwanie drenażu przez pacjenta e/o w celu migracji spontanicznej (0-25%), z koniecznością powtórnego procedurę zmiany położenia cewnika drenażowego. Wreszcie drenaż przezskórny powoduje dyskomfort dla pacjenta, często wiąże się z miejscowym bólem w miejscu założenia i może być odczuwany jako zniekształcenie kosmetyczne. Ostatnio, aby przezwyciężyć ograniczenia PT-GBD, wprowadzono drenaż pęcherzyka żółciowego pod kontrolą EUS (EUS-GBD) jako alternatywną, minimalnie inwazyjną interwencję terapeutyczną w leczeniu pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym, u których występuje AC. Procedura ta została znacznie ułatwiona dzięki wprowadzeniu metalowych stentów przylegających do światła (LAMS), umożliwiających przyleganie ruchomego pęcherzyka żółciowego do światła żołądka/dwunastnicy i utworzenie trwałej przetoki, przez którą możliwe są manewry terapeutyczne, co czyni EUS-GBD wysoce bezpieczna. Procedura charakteryzuje się wysokimi wskaźnikami powodzenia technicznego i klinicznego oraz korzystnym profilem bezpieczeństwa, przy niskim ryzyku nawrotu AC. Kilka badań retrospektywnych i metaanaliz faworyzowało EUS-GBD nad PTGBD. Jednak niedawno zaktualizowane wytyczne tokijskie nadal preferują PT-GBD jako podstawowe leczenie pacjentów AC wysokiego ryzyka chirurgicznego, pozostawiając EUS-GBD jako ważną opcję tylko dla doświadczonych endosonografów pracujących w ośrodkach o dużej objętości.

Podejście to było stosowane nawet we względnie EUS-GBD, a następnie, w razie potrzeby, przez endoskopowe interwencje wewnątrz pęcherzyka żółciowego, było stosowane nawet u młodych pacjentów, jak ostatnio opisano w bardzo prowokacyjnej serii przypadków, które wykazały skuteczne usuwanie olbrzymich kamieni wewnątrz pęcherzyka żółciowego przez pęcherzyk żółciowy LAMS z zastosowaniem opisanej wcześniej endoskopowej litotrypsji laserowej u pięciu pacjentów w średnim wieku 50 lat, którzy odrzucili operację i chcieli zachować pęcherzyk żółciowy. Po usunięciu LAMS przetokę zamknięto klipsami lub samoistnie, bez nawrotu kamicy żółciowej u żadnego pacjenta po średnio 8-miesięcznej obserwacji. Drugą kategorią pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z EEGBT, są osoby w podeszłym wieku z chorobami serca, układu oddechowego i innymi poważnymi chorobami współistniejącymi, narażającymi ich na wysokie ryzyko chirurgiczne, cierpiącymi na wcześniejsze epizody zapalenia pęcherzyka żółciowego, nawracające epizody kolki spowodowane kamicą pęcherzyka żółciowego lub ostre zapalenie trzustki z żółcią spowodowane do migracji kamieni. W oparciu o wszystkie powyższe rozważania zaprojektowaliśmy prospektywne badanie pilotażowe w celu oceny bezpieczeństwa (tj. wskaźnika zdarzeń niepożądanych) i skuteczności (tj. wskaźnika sukcesu klinicznego) planowego EEGBT wykonanego przy użyciu stentu LAMS ze wspomaganym elektrokoagulacją systemem wprowadzania, a następnie poprzez interwencje endoskopowe do pęcherzyka żółciowego w razie potrzeby u pacjentów w podeszłym wieku z łagodnymi chorobami pęcherzyka żółciowego, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym, u których stwierdzono wskazanie do wykonania cholecystektomii.