Tratamiento endoscópico electivo de la vesícula biliar: estudio piloto (SLATAN)

La colecistectomía laparoscópica (CL) representa el estándar de oro para el tratamiento de enfermedades electivas y agudas de la vesícula biliar, como la colecistitis aguda (CA). Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades graves, la CL urgente puede asociarse a un aumento de la morbilidad (hasta un 41%) y de la mortalidad (hasta un 19%). En estos pacientes, se puede utilizar la colocación de un catéter de drenaje vesicular percutáneo (PT-GBD) o una colecistostomía para drenar la vesícula biliar hasta que se resuelva la infección, como puente a la cirugía posterior o como tratamiento definitivo.4 Sin embargo, la PT-GBD se asocia con eventos adversos importantes (EA), como hemorragia intrahepática, neumotórax, peritonitis biliar y neumonía, que ocurren en aproximadamente el 6,2 % de los pacientes. Además, PT-GBD tiene varias desventajas, incluido el riesgo de fuga de bilis desde el sitio de drenaje, recurrencia de CA, autoextracción del drenaje por parte del paciente y/o migración espontánea (0-25%), con la necesidad de repetir procedimiento para reposicionar el catéter de drenaje. Finalmente, el drenaje percutáneo causa molestias al paciente, a menudo se asocia con dolor localizado en el sitio de colocación y puede sentirse como una desfiguración estética. Recientemente, para superar las limitaciones de PT-GBD, el drenaje de vesícula biliar guiado por EUS (EUS-GBD) se ha introducido como una intervención terapéutica mínimamente invasiva alternativa para el tratamiento de pacientes con alto riesgo quirúrgico que presentan CA. Este procedimiento se ha visto facilitado en gran medida por la introducción de stents metálicos que se aponen a la luz (LAMS), que permiten la adherencia de la vesícula biliar móvil con la luz gástrica/duodenal y la formación de un trayecto fistuloso permanente a través del cual son factibles las maniobras terapéuticas, lo que hace que la EUS-GBD sea altamente seguro. El procedimiento tiene altas tasas de éxito técnico y clínico y perfil de seguridad favorable, con bajo riesgo de CA recurrente. Varios estudios retrospectivos y metanálisis favorecieron EUS-GBD sobre PTGBD. Sin embargo, las pautas de Tokio actualizadas recientemente aún prefieren la PT-GBD como tratamiento principal para los pacientes con CA de alto riesgo quirúrgico, lo que deja a la EUS-GBD como una opción válida solo para endosonógrafos experimentados que trabajan en centros de alto volumen.

Este enfoque se ha utilizado incluso en EUS-GBD relativamente, seguido, cuando es necesario, por intervenciones endoscópicas intracolecísticas. Se ha utilizado incluso en pacientes jóvenes, como se informó recientemente en una serie de casos muy provocativa, que demostró la eliminación exitosa de cálculos gigantes intracolecísticos a través de la LAMS utilizando litotricia láser endoscópica descrita previamente en cinco pacientes con una edad media de 50 años, que rechazaron la cirugía y desearon la preservación de la vesícula biliar. Después de la extracción de LAMS, la fístula se cerró con clips o espontáneamente, sin recurrencia de cálculos biliares en ningún paciente después de una media de seguimiento de 8 meses. Una segunda categoría de pacientes que podrían beneficiarse de la EEGBT son los ancianos con comorbilidades cardíacas, respiratorias y otras comorbilidades importantes que los ponen en alto riesgo quirúrgico, que sufren episodios previos de colecistitis, episodios de cólicos recurrentes debido a cálculos en la vesícula biliar o con pancreatitis aguda biliar debido a a la migración de piedras. Con base en todas las consideraciones anteriores, hemos diseñado un estudio piloto prospectivo para evaluar la seguridad (es decir, la tasa de eventos adversos) y la eficacia (es decir, la tasa de éxito clínico) de la EEGBT electiva realizada con un stent LAMS con un sistema de liberación mejorado con electrocauterio, seguida de mediante intervenciones endoscópicas intracolecísticas cuando sea necesario en pacientes de edad avanzada con enfermedades benignas de la vesícula biliar de alto riesgo quirúrgico, en quienes se indicó indicación para realizar colecistectomía.