Terapia przestępców seksualnych Lupron

Terapia hormonalna ma na celu modyfikację podstawowego popędu płciowego, natomiast psychoterapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana jest na procesy poznawcze poprzedzające wszelkie zdarzenia prowadzące do zachowań pedofilskich. Obsesja/kompulsja i popęd seksualny mogą wpływać na proces decyzyjny. Ze względu na sugerowany związek między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a parafilią, zastosowano SSRI. Większość doniesień została udokumentowana na podstawie indywidualnych studiów przypadków lub niekontrolowanych badań retrospektywnych (Kafka, 2000).

Wciąż pojawiają się doniesienia o skuteczności farmakoterapii w tłumieniu popędu seksualnego i modyfikacji zachowania. Antyandrogeny, MPA i CPA, są najczęściej stosowanymi lekami. Zapewniają zmienną supresję testosteronu, zależną od dawki. Inhibitory LHRH i agoniści GNRH również zapewniają głęboką supresję testosteronu. Niedawno badano również tryptorelinę, środek podobny do LA (Rosler i Wilztum, 1998) oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (Raymond, Grant, Kim,.& Colemen, 2002; Stein, Hollander, Anthony, Schneier, Fallon, Liebowitz, Klein, 1992).

Pomimo ostatnich postępów w stosowaniu leków hamujących poziom testosteronu w leczeniu pedofilii, dostępne są ograniczone informacje w postaci dobrze zaprojektowanych, kontrolowanych, obiektywnych badań. Brak wystandaryzowanych, obiektywnych mierników wyników utrudnia obiektywną ocenę skuteczności interwencji w przypadku pedofilii (Briken, Hill i Berner, 2003; Hanson i in., 2002; Marshall i Barbaree, 1990). Potrzebny jest wielodyscyplinarny zespół ekspertów do oceny jednoczesnych, obiektywnych fizjologicznych pomiarów odpowiedzi. Chociaż niektóre wyniki leczenia są obiecujące, brakuje niezawodnego, dobrze tolerowanego podejścia, które można obiektywnie monitorować pod kątem skuteczności.

Należy określić konkretne aspekty zachowania, na które wpływa terapia, a także skuteczność, ograniczenia i skutki uboczne leczenia (Briken, Hill i Berner, 2003; Raymond, Robinson, Kraft, Rittberg i Coleman, 2001 ). Niniejsze badanie oceniało wpływ samej psychoterapii poznawczo-behawioralnej w porównaniu z psychoterapią poznawczo-behawioralną wzmocnioną silnym lekiem obniżającym poziom testosteronu, LA, na tłumienie popędów pedofilskich i podniecenia. Program psychoterapii obejmował terapię poznawczą i behawioralną. Obiektywne oceny preferencji seksualnych i podniecenia fizycznego, a także popędów seksualnych i masturbacji były monitorowane przed, w trakcie i po terapii. Celem badań było zbadanie związku między poziomem testosteronu a preferencjami seksualnymi, reakcjami fizjologicznymi na bodźce seksualne (słuchowe i wizualne) oraz zgłaszanymi przez siebie zachowaniami seksualnymi.

METODA Pacjenci Pięciu mężczyzn (M, wiek 50 lat; przedział wiekowy 36-58) z rozpoznaniem pedofilii (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1994) i którzy byli „poza zaprzeczeniem” zostali zwerbowani do badań. Osoby badane zostały zidentyfikowane przez grupę fokusową złożoną z sędziów, prawników, urzędników kuratorskich i zwolnień warunkowych, przedstawicieli biura prokuratora okręgowego oraz psychologów, którzy zostali zaproszeni na seminarium dotyczące Projektu Lupron. Po zidentyfikowaniu potencjalnych pacjentów główny badacz dokonał przeglądu historii przypadków, aby określić, czy kwalifikują się do włączenia do badania (Tabela 1). Główny badacz skontaktował się z tymi potencjalnymi podmiotami. Przeprowadzono z nimi wywiad, poinformowano o badaniu i zaproszono do udziału. Przebadano trzy dodatkowe osoby, ale wykluczono je. Obejmowały one jedną osobę dorosłą z psychozą, jedną nastolatkę i jedną starszą osobę dorosłą bez erekcji. Badanie prowadzono przez dwa lata w ośrodku badań medycznych w północno-zachodniej Pensylwanii. Badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną. Wszyscy badani wyrazili świadomą zgodę. Udział był dobrowolny i nie stanowił warunku okresu próbnego ani zwolnienia warunkowego. Osobników poinformowano, że otrzymają albo lek, albo placebo, bez wskazania czasu trwania dawki, sekwencji ani tego, czy sekwencja wystąpi. Badani nie znali się. Mieszkali w różnych lokalizacjach geograficznych, a ich jedyny kontakt miał miejsce podczas grupowej psychoterapii poznawczo-behawioralnej.

Dane IQ były dostępne dla czterech z pięciu uczestników, z których wszyscy mieli normalne IQ. Piąty uczestnik, dla którego dane IQ były niedostępne, nie został uznany za upośledzonego intelektualnie. Czterech z pięciu uczestników zgłosiło wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie. Każdy badany miał więcej niż 16 lat i co najmniej 5 lat więcej niż ofiara w momencie inicjowania przestępstwa (Tabela II). Na początku, zgłoszone przez siebie liczby ofiar dla pięciu badanych wyniosły łącznie 329.

Czterech z pięciu odbyło długie wyroki więzienia (M, 7,8 lat) za przestępstwa seksualne. Wszyscy badani byli wcześniej leczeni w zakładach karnych lub społecznych programach dla przestępców seksualnych. Dwóch miało historię dużej depresji, a dwóch miało wcześniejszą diagnozę alkoholizmu. Dwóch badanych zgłosiło biseksualne preferencje pedofilskie; dwie wyłącznie heteroseksualne preferencje; i jedna wyłącznie homoseksualna preferencja. Na początku iw trakcie badania, wszystkich pięciu badanych spełniało kryteria DSM-IV dla pedofilii, jak również antyspołecznych zaburzeń osobowości (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1994; Berger, Berner, Bolterauer, Gutierrez i Berger, 1999).

Projekt badania Pięciu pedofilów płci męskiej przystąpiło do prospektywnego, powtarzanego pomiaru, nierandomizowanego, zamaskowanego badania. Wszyscy badani i badacze, z wyjątkiem głównego badacza (PI), dyrektora projektu i koordynatora badania, byli zamaskowani. PI podał lek lub placebo; PI i Dyrektor Projektu zaprojektowali badanie i byli świadomi harmonogramu dawkowania; a Koordynator był odpowiedzialny za dostawę badanego leku. Jednak PI, Dyrektor Projektu i Koordynator nie byli zaangażowani w bezpośrednie zbieranie danych lub ocenę podmiotów. Każdy podmiot służył jako jego własna kontrola. Pacjenci otrzymywali cotygodniową psychoterapię poznawczo-behawioralną przez 24 miesiące oraz zastrzyki LA depot, 7,5 mg na początku badania i 22,5 mg w miesiącach 1, 4, 7 i 10. Flutamid (250 mg trzy razy dziennie przez 14 dni) podawano tylko w pierwszym wstrzyknięciu.

Flutamid jest acetanilidowym, niesteroidowym, aktywnym po podaniu doustnym antyandrogenem, który wywiera swoje działanie antyandrogenne poprzez hamowanie wychwytu androgenów i/lub hamowanie wiązania androgenów z jądrem w tkankach docelowych lub jedno i drugie. Wykazano, że flutamid wpływa na testosteron na poziomie komórkowym. Może to uzupełniać kastrację medyczną osiągniętą za pomocą agonistów LHRH, które hamują produkcję androgenów w jądrach poprzez hamowanie wydzielania hormonu luteinizującego (Brogden, 1989).

Po początkowym wstrzyknięciu osobniki były odseparowane na tydzień w celu ochrony społeczności. Po roku terapii odstawiono LA i zastąpiono solą fizjologiczną placebo. Wyjściowo, miesiąc po rozpoczęciu terapii LA, a następnie w odstępach 3-miesięcznych, pacjenci przeszli ocenę Abla, pletyzmografię Monarch prącia (PPG), wariograf, badania fizykalne, badania laboratoryjne, badania radiologiczne i testy psychologiczne.

Ocena Abel (Abel Screening, Inc., Atlanta, Georgia) Ocena Abel, połączenie samoopisu i czasu reakcji wzrokowej (VRT), została wykorzystana zgodnie z instrukcjami producenta (Abel Screening, Inc., Atlanta, Georgia). Oceny przeprowadzał wyszkolony członek personelu klinicznego (Abel, Huffman, Warberg i Holland, 1998; Letourneau, 2002). Przeprowadzono również ankietę. Połączony kwestionariusz i wyniki VRT obejmowały ocenę 21 zainteresowań seksualnych, w tym parafilii.

Aby ocenić VRT (czas, przez jaki badany oglądał obraz), wykorzystano rzutnik slajdów do prezentacji nieruchomych obrazów modeli na 12-calowym ekranie komputera. Modelki były ubrane, zazwyczaj w kostiumy kąpielowe, i żadna nie była w pozycjach seksualnych. Badany obejrzał dwadzieścia jeden kategorii bodźców, reprezentujących 21 potencjalnych zainteresowań seksualnych, z około siedmioma slajdami w każdej kategorii. Slajdy przedstawiały mężczyzn i kobiety rasy kaukaskiej i Afroamerykanów, w tym dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, młodzież i dorosłych.

Egzaminator spotykał się indywidualnie z każdym badanym i instruował go, jak postępować i oceniać slajdy. Badany oglądał slajdy w słabo oświetlonym, cichym pomieszczeniu. Po sesji treningowej badany ukończył VRT na osobności. Po obejrzeniu każdego slajdu uczestnicy oceniali każdy slajd w skali od 1 (wyjątkowo odpychający seksualnie) do 7 (niezwykle interesujący seksualnie). Komputer rejestrował czas, przez jaki badany oglądał i oceniał każdy slajd. Dane z drugiego czasu oglądania zostały wykorzystane przez Abel Screening, Inc. do obliczenia z-score. Zostały one dostarczone badaczowi w formie wykresu, z oceną za zgłaszane przez siebie zainteresowanie. Zgodnie z instrukcjami producenta, do określenia dominującej preferencji seksualnej zastosowano „regułę trójpodziału” Abela. Ze względu na dużą liczbę wyborów preferencji seksualnych generowanych metodą Abela przyjęto modyfikację. W tym badaniu dominującą preferencję seksualną zdefiniowano jako względny czas reakcji wzrokowej z-score  1 SD. Rejestrowano, ile razy każdy bodziec był  1 SD. Jeśli tylko jedna lub żadna z SD nie wynosiła  1, rejestrowano dwa najwyższe wyniki. Ta modyfikacja skutkowała obiektywną miarą tylko tych selekcji, które stymulowały najdłuższy VRT (Tabela III).

Aby zilustrować różnicę w zmodyfikowanej „Metodzie trójpodziału” Abla i Abela, osoba badana nr 1 zgłosiła zainteresowanie dorastającymi i dorosłymi mężczyznami. Jego znanymi ofiarami byli chłopcy w wieku od 12 do 17 lat. Stosując „metodę trójpodziału” Abela zgodnie z instrukcjami producenta, preferencje dotyczące zainteresowań obejmowały młode i dorastające kobiety oraz młodych, dorastających i dorosłych mężczyzn. Korzystając ze zmodyfikowanego Abela, selekcja została obcięta do dorastających i dorosłych mężczyzn, dokładne preferencje dotyczące zainteresowań zgłoszone przez pacjenta (Tabela III).

Wyniki Z dla każdego zestawu bodźców podano odpowiednio na początku, w LA i poza LA. Oceny porównano przed, w trakcie i po leczeniu, aby określić, czy VRT związane z preferencjami zainteresowań pedofilskich zmieniło się wraz z leczeniem.

Biorąc pod uwagę, że obniżenie poziomu testosteronu do poziomu kastracyjnego wpłynęłoby na reakcję prącia i potencjalnie wpłynęłoby na monitorowanie Monarch PPG, ocena Abel została włączona do badania z oczekiwaniem, że pedofilskie preferencje seksualne nadal mogą być potencjalnie wykrywane na podstawie czasu reakcji wzrokowej.

Monarch PPG (Behavioral Technology, Inc., Salt Lake City, Utah) Monarch Adult Projective Audio Visual Set, wersja 5 (Salt Lake City, Utah) był dostępnym na rynku zestawem standaryzowanych materiałów bodźcowych, który był używany do oceny wszystkich badanych. Bodźce zawierały dźwiękowe i wizualne przedstawienia mężczyzn i kobiet, w tym dzieci w wieku przedszkolnym i gimnazjalnym, młodzież i dorosłych. Skrypty audio były oparte na projekcyjnym, a nie wyraźnym przedstawieniu czynności seksualnych. W przeciwieństwie do większości innych bodźców wizualnych PPG, zestaw zawierał zdjęcia dzieci w ubraniach (wszystkie modele dzieci były pokazane w strojach kąpielowych lub bieliźnie). Nie prezentowano lubieżnych ani prowokacyjnych póz (Byrne, 2000).

Podczas tej procedury badany siedział na rozkładanym krześle znajdującym się w prywatnym pokoju wyposażonym w domofon. Audiowizualne materiały stymulacyjne były prezentowane przez słuchawki na 14-calowym monitorze telewizyjnym. Prezentacja bodźca i gromadzenie danych prącia, galwanicznej odpowiedzi skórnej (GSR) i oddychania były rejestrowane i koordynowane przez oparte na mikroprocesorze urządzenie Monarch Data Recording Device (DRD) (Behavioural Technology, Inc., Salt Lake City, Utah).

Zmiany obwodu prącia mierzono za pomocą miernika indowo-galowego dostarczonego przez Behavioral Technology, Inc. Sygnał z miernika indu i galu został wzmocniony o 1000; pobieranie danych ustawiono na szybkość 10 próbek na sekundę. Każdy miernik prącia został skalibrowany do pełnego zakresu 3,0 cm przed każdą oceną, aby upewnić się, że korelacja między obwodem a ugięciem jest liniowa. Elektrody GSR i pasy oddechowe były również używane do odstraszania i potencjalnego wykrywania prób udawania lub tłumienia.

Dane z oceny zostały skompilowane i przeanalizowane przy użyciu oprogramowania Monarch Adult Male Software w wersji 3.22f. To oprogramowanie kierowało gromadzeniem, zarządzaniem i wstępną analizą danych PPG. Oprogramowanie przeanalizowało dane PPG i dostarczyło maksymalne wyniki i wyniki obszaru pod krzywą dla każdego z 22 segmentów testu. Maksymalny wynik tumescencji prącia obliczono dla każdego osobnika dla każdej kategorii bodźców. Na potrzeby tego badania maksymalne obrzmienie prącia zdefiniowano jako jakąkolwiek odpowiedź powyżej 20 punktów (0,60 cm), co stanowi 20% kalibracji miernika. Murphy i Barbaree (1994) argumentowali, że minimalny poziom istotności wynosi 20%. Aby spełnić to wymaganie, odpowiedź uznano za znaczącą, jeśli wynosiła co najmniej jednostki w skali 20/100 od początku poziomu bodźca detumesced. Kuban, Barbaree i Blanchard (1999) również zasugerowali, że to kryterium jest konserwatywne. Kalibrację PPG podmiotu i przewidywaną odpowiedź w pełnej skali ustawiono na 3,0 cm. Zatem granica 20 punktów dla znaczącej odpowiedzi mieści się w minimalnym kryterium 20% dla znaczącej odpowiedzi. Kalibrację PPG pacjenta i przewidywaną odpowiedź w pełnej skali ustawiono na obwód 3,0 cm. Na danych PPG przeprowadzono powtarzane pomiary ANOVA, aby ocenić znaczące zmiany poziomu pobudzenia w trakcie badania ( = 0,05). Aby ocenić preferencje seksualne, surowe dane dla każdego podmiotu zostały przekształcone w z-score. Z-score dla każdego bodźca rejestrowano na linii podstawowej, w LA i poza LA. Rejestrowano wszystkie odpowiedzi  1 SD lub dwie najwyższe odpowiedzi. Wreszcie, klasyfikacja podmiotu jako pedofil/niepedofil została określona przy użyciu różnicy dewiacji (Harris, Rice, Quinsey, Chaplin i Earls, 1992). Zostało to obliczone na podstawie danych z-score i biorąc pod uwagę najwyższą odpowiedź dla dorosłych (segment męski i żeński) minus najwyższą odpowiedź dla niemowląt i dzieci (mężczyzna lub kobieta w wieku przedszkolnym lub gimnazjalnym). Segment młodzieżowy został wyłączony z analizy. Dla celów analizy danych, wyniki różnicowe dewiacji większe niż 0 zostały sklasyfikowane jako niepedofilne, a wyniki mniejsze niż 0 jako pedofilskie. Różnica dewiacji O oznaczałaby, że badany był tak samo pobudzony u dzieci, jak u dorosłych.

Wszyscy badani zostali ocenieni na początku badania. Jeden pacjent nr 1 nie odpowiedział na poziom istotności klinicznej (20 punktów). Dalsza kontrola wykazała, że ​​ten klient nie uzyskał znaczącej odpowiedzi w żadnym momencie dwuletniego badania. Usunięto go z analizy danych PPG (ANOVA powtórzonych pomiarów), ponieważ dane niskiego poziomu generowane z obwodowego przetwornika PPG nie zostały uznane za wiarygodne (Kuban i in., 1999; Barbaree i Mewhort, 1994).

Wykrywacz kłamstw

Zastosowano skomputeryzowany system poligraficzny Axciton (Axciton Systems, Houston, Teksas) i Lafayette Instrument LX-4000 (Lafayette Instrument Co., Lafayette, Indiana). Egzaminator posiadał certyfikat Zarządu Colorado Sex Offender Management. W celu potwierdzenia rzetelności wyniku i jego ważności, wyniki zostały ocenione ręcznie i ocenione przy użyciu komputerowego algorytmu punktacji Johns Hopkins Applied Physics Laboratory Polyscore (Heil, Ahlmeyer, Simons i English, 1999). Punktacja ręczna jest uznawana przez American Polygraph Association za najdokładniejszą i niezawodną metodę punktacji. Była to jedyna metoda oceny danych. Algorytm został wykorzystany jako kontrola jakości metody punktacji ręcznej. Badani wyrazili odrębną świadomą zgodę przed pierwszym badaniem wariografem. Test przeprowadzono w prywatnym gabinecie. Badanie trwało średnio dwie godziny. Badani byli badani co trzy miesiące. Wariograf został wystandaryzowany zgodnie z procedurą testową zatwierdzoną przez American Polygraph Association i był podawany przez jednego doświadczonego egzaminatora, który nie znał protokołu dawkowania. Proces badania wariograficznego zawierał elementy pretestu i posttestu. Badający ściśle współpracował z psychoterapeutą w opracowaniu odpowiednich pytań wariograficznych w celu potwierdzenia ujawnionej liczby ofiar i przestępstw, wykrycia nowych przestępstw lub przestrzegania warunków badania. W badaniu tym przeanalizowano dane dotyczące przyjęć ofiar i przestępstw w przeszłości, a także odpowiedzi oceniające 30 parafilii (Tabela IV). Test wstępny ustalił, jakie pytania zadałby egzaminator na podstawie samoopisu badanego o nowych przyznaniach się do popełnienia przestępstwa w przeszłości lub braku oświadczeń o odpowiedzialności za znane zachowania przestępcze (zidentyfikowane w historii więziennej). Opór sercowo-naczyniowy, oddechowy i galwaniczny skóry badanego oceniano w odpowiedzi na trzy konkretne kluczowe pytania:

1. Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy masturbowałeś się w celu wywołania seksualnych myśli o kimś poniżej 18 roku życia?
2. Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy celowo zataiłeś ważne informacje seksualne przed swoim terapeutą?
3. Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy odczuwałeś silną potrzebę nawiązania kontaktu seksualnego z osobą poniżej 18 roku życia? Nie nałożono żadnych konsekwencji za oszukańcze odpowiedzi. Terapeuta i poligraf ściśle ze sobą współpracowali i przeprowadzali odprawę po każdej ocenie, aby zidentyfikować obszary wymagające porady, zachowania do monitorowania i problemy wykryte na wariografie.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna Program psychoterapii obejmował terapię poznawczą i behawioralną. Cotygodniowe sesje były współprowadzone przez dwóch terapeutów. Po ustaleniu zasad terapii grupowej psychoterapeuci poprowadzili uczestników przez podstawowy program grupowy, który obejmował przełamanie mechanizmów obronnych, określenie typologii sprawców przestępstw seksualnych oraz omówienie skutków wykorzystywania seksualnego dla ofiar. Komponent poradnictwa obejmował psychoterapię poznawczo-behawioralną zorientowaną na wgląd. Zapewniło to dynamiczne zrozumienie nieświadomych konfliktów i problemów interpersonalnych związanych z cyklem ofensywnym każdego uczestnika. Plany zapobiegania nawrotom zostały skonstruowane z i dla każdego uczestnika. Ten samokontrolujący się program miał na celu nauczenie przestępców, jak rozpoznawać i interweniować, gdy zachowują się w sposób prowadzący do ponownego popełnienia przestępstwa. Zapobieganie nawrotom umożliwiło jednostce utrzymanie nowo przyjętego wzorca zachowania, takiego jak powstrzymywanie się od dewiacyjnych myśli i działań. Plany zapobiegania nawrotom opisują sygnały ostrzegawcze, cykle przestępstw, interwencje i zmiany w myślach, uczuciach, postawach i zachowaniach.

Psychopatologia Zrewidowana lista kontrolna psychopatii Hare'a (PCL-R) została wykorzystana do oceny psychopatologii podmiotu (Hare, 1998). Minnesota Sex Offender Screening Tool-Revised (MnSOST-R) zidentyfikowała najbardziej brutalnych przestępców i tych, którzy prawdopodobnie ponownie popełnią przestępstwo (Epperson i in., 1999). Static-99, kolejna ocena ryzyka przestępców seksualnych, mierzyła długoterminowe potencjalne ryzyko dla sprawców molestowania dzieci (Hanson i Thornton, 1999). Zastosowano Skalę Obsesyjno-Kompulsyjną Yale-Brown (Y-BOCS) ze względu na wywnioskowaną zależność między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a parafilią seksualną (Goodman i in., 1989).