Stosowanie beta-blokerów u starszych pacjentów po urazach

Metody proponowanych badań

1. Projekt badania: Prospektywne, randomizowane badanie kliniczne.
2. Przegląd badania: Wszyscy pacjenci urazowi przyjęci na oddział intensywnej terapii w wieku > 55 lat z pierwotnym rozpoznaniem urazu zostaną poddani badaniu przesiewowemu przy przyjęciu jako kandydaci do badania. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli mają obrażenia uniemożliwiające przeżycie, otrzymują wyłącznie opiekę zapewniającą komfort, mają zaawansowaną dyrektywę ograniczającą agresywną opiekę, blok serca, ciężką astmę, bradykardię (< 60 uderzeń na minutę), są na terapii beta-blokerami lub mają ostry lub rozwijający się zawał mięśnia sercowego. Uzyskana zostanie świadoma zgoda. Niektórzy pacjenci mogą nie być w stanie wyrazić zgody. W takich przypadkach zgoda zostanie uzyskana od prawnych zastępców. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę, zostaną losowo przydzieleni do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej. Procedury badawcze rozpoczną się po osiągnięciu punktów końcowych resuscytacji w ciągu 12 godzin, zdefiniowanych jako zaprzestanie transfuzji i zapotrzebowanie na płyny w bolusie, skurczowe ciśnienie krwi > 100 mm Hg, częstość akcji serca < 130 uderzeń na minutę, odpowiednia ilość wydalanego moczu i podstawa rozdzielcza deficyt. Grupa eksperymentalna otrzyma beta-adrenolityki dostosowane do utrzymania częstości akcji serca 60-80 uderzeń na minutę od zakończenia resuscytacji do wypisu ze szpitala. W tym celu opracowano sformalizowany algorytm, który zostanie umieszczony w arkuszu przyjęć. W skrócie, zostanie to osiągnięte początkowo przez miareczkowanie dożylnego chlorowodorku esmololu, aż pacjent utrzyma docelową częstość akcji serca przy stabilnej dawce przez 24 godziny, następnie metoprolol IV lub PO. Leczenie zostanie wstrzymane w przypadku wystąpienia niedociśnienia (< 100 mmHg) lub obniżenia wskaźnika sercowego (< 2,0 l/min/m2) z towarzyszącymi objawami niedostatecznej perfuzji narządów końcowych. Grupa kontrolna otrzyma standard opieki nad rannym pacjentem geriatrycznym. Tacy pacjenci nie są rutynowo leczeni beta-adrenolitykiem. Jednak beta-adrenolityki będą stosowane w leczeniu nadmiernej częstoskurczu, zaburzeń rytmu serca i postępowania po zawale mięśnia sercowego, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.
3. Zbieranie danych bazowych: będzie obejmować; wiek, płeć, informacje demograficzne, choroby współistniejące, leki stosowane przed urazem, mechanizm urazu, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Severity Score (AIS). Na naszym oddziale intensywnej terapii cewniki do tętnicy płucnej są rutynowo wprowadzane u pacjentów w podeszłym wieku po urazach w stanie krytycznym, którzy nie reagują na wstępną resuscytację. Pacjenci z PAC będą mieli zarejestrowany pełny profil hemodynamiczny (PAWP, CVP, MAP, PAM, CI, SV, SVRI, PVRI, LVSWI) i profil transportu O2 (SvO2, DO2I, VO2I). Badania laboratoryjne będą obejmować mleczan surowicy, niedobór zasad, CBC, elektrolity i profil krzepnięcia. Krew zostanie również pobrana do pomiaru wyjściowych poziomów markerów stanu zapalnego (IL-6, IL-1, TNF), uszkodzenia serca (troponina), a także do izolacji leukocytów krwi obwodowej do pomiarów kinazy p38 MAP i NF- aktywacja kB i genotypowanie.
4. Resuscytacja i codzienne zarządzanie: Nasz oddział intensywnej terapii jest oddziałem zamkniętym, w którym pracuje grupa sześciu dedykowanych wykładowców, z których wszyscy posiadają certyfikaty w zakresie intensywnej terapii. Leczenie, w tym punkty końcowe resuscytacji, zarządzanie płynami/elektrolitami, terapia respiratorem, odstawianie od piersi, ocena/leczenie gorączki/posocznicy, bólu/sedacji, odżywianie, a także postępowanie w przypadku określonych typów urazów, są prowadzone zgodnie z ustalonymi protokołami klinicznymi, zmniejszając w ten sposób lub eliminując stronniczość leczenia i potencjalnie zakłócające różnice w postępowaniu.

5. Mierniki rezultatu:

   1. Śmiertelność: Głównym rezultatem będzie śmiertelność. Wszyscy pacjenci będą obserwowani od momentu rejestracji do zakończenia badania. Dlatego czas trwania obserwacji będzie się wahał od 1 do 23 miesięcy.
   2. Zdarzenia sercowe: Zapisy na OIOM (wykresy blokowe, wyniki badań laboratoryjnych, EKG) będą codziennie sprawdzane pod kątem objawów arytmii, niedokrwienia/zawału mięśnia sercowego i niedociśnienia. Rozpoznanie MI będzie oparte na objawach klinicznych, zmianach w EKG, biomarkerach sercowych i danych z autopsji, jeśli są dostępne. Badania nad wykrywaniem zawału mięśnia sercowego pokazują, że częstość występowania zawału serca zależy od rodzaju, częstotliwości i czasu badania diagnostycznego, a także stosowanych kryteriów. Nasze badanie będzie opierać się na określeniu MI na podstawie dokumentu konsensusu Wspólnego Komitetu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego w sprawie redefinicji MI.47 Harmonogram badań diagnostycznych będzie oparty na wytycznych AHA dotyczących nadzoru zawału mięśnia sercowego u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka po poważnych zabiegach chirurgicznych. W związku z tym EKG będzie wykonywane na początku badania, codziennie przez dwa dni, po każdym zabiegu chirurgicznym i przy wypisie z OIT. Markery biochemiczne będą uzyskiwane na początku badania, po każdym zabiegu chirurgicznym, codziennie przez dwa dni oraz w dniu 4. lub w dniu wypisu z OIOM (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej).26 Klasyfikacja incydentów sercowych zostanie przeprowadzona przez osoby niewidome co do przypisania do grupy.
   3. Zakażenie/dysfunkcja narządu: Dokumentacja OIOM będzie codziennie sprawdzana pod kątem infekcji (gorączka, zmienione leukocyty, zapalenie płuc, ropień brzuszny, ZUM, posocznica). Sepsa i MOD zostaną obliczone przez osoby niewidome co do przydziału do grupy.
   4. Długość pobytu: rejestrowany będzie pobyt na OIOM-ie, dni respiratora i pobyt w szpitalu.

6. Procedury laboratoryjne:

   1. Troponiny w surowicy: Troponina sercowa I w surowicy zostanie oznaczona metodą ELISA.

   2. Markery zapalne: WBC zostaną wyizolowane z krwi pełnej przez odwirowanie, a białka jądrowe zostaną wyizolowane w celu zmierzenia translokacji jądrowej NF-kB. Jądrowe ekstrakty białkowe będą badane metodą ELISA z testem aktywacji TransAM NF-kB p65 w celu określenia stopnia aktywacji NF-kB po stymulacji LPS. Ilość translokowanego NF-kB będzie standaryzowana do całkowitej zawartości białka, która zostanie określona w standardowym teście Bradforda.48 Aktywacja kinazy p38 MAP zostanie przeprowadzona za pomocą zestawu testowego kinazy p38 MAP. Pokrótce, monoklonalne phosospecyficzne przeciwciało przeciwko kinazie p38 MAP (Thr180/Tyr182) stosuje się do selektywnej immunoprecypitacji aktywnej kinazy p38 MAP z lizatów komórkowych. Powstały immunoprecypitat inkubuje się z białkiem fuzyjnym ATF-2 w obecności ATP i buforu kinazowego. Pozwala to immunoprecypitowanej aktywnej kinazie p38 MAP na fosforylację ATF-2. Fosforylację ATF-2 w Thr71 mierzy się metodą Western blotting z użyciem przeciwciała fosfor-ATF-2 (Thr71).

      Stężenia IL-6 w osoczu zostaną określone za pomocą konwencjonalnego testu ELISA, przy użyciu zestawów OptEIATM. Pokrótce, płytka jest pokryta przeciwciałem monoklonalnym, które jest specyficzne dla IL-6. Standardy i próbki dodaje się do dołków i jakakolwiek obecna IL-6 wiąże się z unieruchomionym przeciwciałem. Studzienki przemywa się i inkubuje w temperaturze pokojowej z koniugatem awidyna-peroksydaza chrzanowa zmieszanym z biotynylowanym przeciwciałem przeciw ludzkiej IL-6. Studzienki ponownie przemywa się i dodaje roztwór substratu TMB, co powoduje zmianę koloru. Absorbancje mikrodołków odczytuje się przy 450 nm. Stężenie IL-6 jest wprost proporcjonalne do intensywności koloru badanej próbki.

   3. Sekwencjonowanie genotypu receptora beta-adrenergicznego: SNP Ser49Gly i Arg399Gly receptora adrenergicznego zostaną zamplifikowane przez reakcję łańcuchową polimerazy (PCR). Genotypy zostaną zbadane przez pirosekwencjonowanie i analizę sekwencji DNA. Genomowy DNA zostanie wyekstrahowany z krwi pełnej przez wytrącanie octanem amonu-etanolem, a wydajność określona ilościowo przez porównanie intensywności barwienia w stosunku do pasm zawierających znane stężenia wzorców.49 Fragmenty zawierające każdy z SNP będą indywidualnie amplifikowane PCR z genomowego DNA przy użyciu profilu termicznego, warunków reakcji i sekwencji starterów specyficznych dla każdego SNP. Wszystkie genotypy zostaną określone przez analizę pirosekwencyjną z użyciem oprogramowania PSQ 96 SNP. Każdy SNP zostanie przebadany za pomocą specyficznej sekwencji startera, co umożliwi ocenę heterozygot i alternatywnych homozygot z równą wiarygodnością. Warunki amplifikacji zostały ustalone i zoptymalizowane dla ponad dwudziestu loci w naszym laboratorium w ciągu ostatnich dwóch lat. Dodawanie nowych kandydujących SNP stało się rutynową sprawą. Wykorzystaliśmy te protokoły do ​​wygenerowania danych genotypowych dla ponad 20 SNP u ponad 600 osób, które zostały opublikowane w pięciu manuskryptach w ciągu ostatnich kilku lat.