Verwendung von Betablockern bei älteren Traumapatienten

Methoden der vorgeschlagenen Forschung

1. Studiendesign: Prospektive, randomisierte klinische Studie.
2. Studienübersicht: Alle Traumapatienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden > 55 Jahre alt und mit einer primären Verletzungsdiagnose diagnostiziert werden, werden bei der Aufnahme als Studienkandidaten gescreent. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie nicht überlebbare Verletzungen haben, nur Komfortversorgung erhalten, eine Patientenverfügung haben, die eine aggressive Behandlung einschränkt, Herzblock, schweres Asthma, Bradykardie (< 60 bpm), eine Betablocker-Therapie erhalten oder eine haben akuter oder sich entwickelnder Myokardinfarkt. Eine informierte Zustimmung wird eingeholt. Einige Patienten sind möglicherweise nicht in der Lage, ihre Einwilligung zu erteilen. In solchen Fällen wird die Zustimmung von gesetzlichen Vertretern eingeholt. Eingewilligte Patienten werden in eine Versuchs- oder Kontrollgruppe randomisiert. Die Studienverfahren beginnen, wenn die Endpunkte der Wiederbelebung für 12 Stunden erreicht wurden, definiert als Beendigung der Transfusions- und Flüssigkeitsbolusanforderungen, ein systolischer Blutdruck > 100 mm Hg, eine Herzfrequenz < 130 bpm, eine ausreichende Urinausscheidung und eine Auflösungsbasis Defizit. Die Versuchsgruppe erhält Betablocker, die angepasst sind, um die Herzfrequenz vom Ende der Wiederbelebung bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei 60–80 Schlägen pro Minute zu halten. Hierfür wurde ein formaler Algorithmus entwickelt, der in den Zulassungsbescheid eingefügt wird. Kurz gesagt wird dies zunächst durch Titration von intravenösem Esmololhydrochlorid erreicht, bis der Patient bei einer stabilen Dosis für 24 Stunden bei der Zielherzfrequenz bleibt, dann mit IV oder PO Metoprolol. Bei Hypotonie (< 100 mmHg) oder vermindertem Herzindex (< 2,0 l/min/m2), begleitet von Anzeichen einer unzureichenden Durchblutung der Endorgane, wird die Therapie ausgesetzt. Die Kontrollgruppe erhält den Behandlungsstandard für den verletzten geriatrischen Patienten. Solche Patienten werden nicht routinemäßig mit Betablockern behandelt. Allerdings werden Betablocker zur Behandlung von exzessiver Tachykardie, Rhythmusstörungen und zur Behandlung nach Myokardinfarkt eingesetzt, wenn dies klinisch indiziert ist.
3. Baseline-Datenerfassung: Umfasst; Alter, Geschlecht, demografische Informationen, Komorbiditäten, Medikamente vor der Verletzung, Verletzungsmechanismus, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Severity Score (AIS). Auf unserer Intensivstation werden Pulmonalarterienkatheter routinemäßig bei schwer verletzten älteren Traumapatienten eingesetzt, die auf eine anfängliche Reanimation nicht ansprechen. Bei Patienten mit einem PAC wird ein vollständiges hämodynamisches Profil (PAWP, CVP, MAP, PAM, CI, SV, SVRI, PVRI, LVSWI) und ein O2-Transportprofil (SvO2, DO2I, VO2I) aufgezeichnet. Laborstudien umfassen Serumlaktat, Basendefizit, CBC, Elektrolyte und Gerinnungsprofil. Es wird auch Blut entnommen, um die Ausgangswerte von Markern für Entzündungen (IL-6, IL-1, TNF), Herzverletzungen (Troponin) sowie zur Isolierung von peripheren Blutleukozyten für Messungen von p38 MAP-Kinase und NF- kB-Aktivierung und Genotypisierung.
4. Wiederbelebung und tägliches Management: Unsere Intensivstation ist eine geschlossene Einheit, die von einer Gruppe von sechs engagierten Mitarbeitern besetzt ist, die alle über eine Zertifizierung in Intensivpflege verfügen. Behandlungen, einschließlich Reanimationsendpunkten, Management von Flüssigkeiten/Elektrolyten, Beatmungstherapie, Entwöhnung, Bewertung/Behandlung von Fieber/Sepsis, Schmerzen/Sedierung, Ernährung sowie Management bestimmter Verletzungsarten, werden gemäß etablierten klinischen Protokollen bereitgestellt, Dadurch werden Behandlungsverzerrungen und potenziell verwirrende Managementvariationen reduziert oder beseitigt.

5. Zielparameter:

   1. Sterblichkeit: Das primäre Ergebnis ist die Sterblichkeit. Alle Patienten werden vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Abschluss der Studie nachbeobachtet. Daher variiert die Dauer der Nachbeobachtung zwischen 1 und 23 Monaten.
   2. Herzereignisse: Aufzeichnungen der Intensivstation (Flussdiagramme, Labore, EKG) werden täglich auf Anzeichen von Rhythmusstörungen, Ischämie/MI und Hypotonie untersucht. Die Diagnose eines MI basiert auf klinischen Symptomen, EKG-Veränderungen, kardialen Biomarkern und Autopsiedaten, sofern verfügbar. Studien zur Erkennung von Myokardinfarkten zeigen, dass die Inzidenz von Art, Häufigkeit und Zeitpunkt eines diagnostischen Tests sowie den verwendeten Kriterien abhängt. Unsere Studie stützt sich bei der Bestimmung des MI auf das Konsensdokument des Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee zur Neudefinition des MI.47 Der Zeitpunkt der diagnostischen Tests richtet sich nach den AHA-Richtlinien zur Überwachung von Myokardinfarkten bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko nach größeren chirurgischen Eingriffen. Dementsprechend wird ein EKG zu Beginn, täglich für zwei Tage, nach jedem chirurgischen Eingriff und bei der Entlassung aus der Intensivstation erhalten. Biochemische Marker werden zu Beginn, nach jedem chirurgischen Eingriff, täglich für zwei Tage und am Tag 4 oder am Tag der Entlassung aus der Intensivstation (je nachdem, was zuerst eintritt) erhalten.26 Die Klassifizierung kardialer Ereignisse wird von Personen vorgenommen, die für die Gruppenzuordnung verblindet sind.
   3. Infektion/Organfunktionsstörung: Aufzeichnungen auf der Intensivstation werden täglich auf Anzeichen einer Infektion (Fieber, veränderte Leukozytenzahl, Lungenentzündung, Bauchabszess, HWI, Liniensepsis) überprüft. Sepsis und MOD werden von Personen berechnet, die gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet sind.
   4. Aufenthaltsdauer: Aufenthalt auf der Intensivstation, Beatmungstage und Krankenhausaufenthalt werden aufgezeichnet.

6. Laborverfahren:

   1. Serum-Troponine: Herz-Troponin I im Serum wird durch ELISA bestimmt.

   2. Entzündungsmarker: Leukozyten werden durch Zentrifugation aus Vollblut isoliert und Kernproteine ​​werden isoliert, um die NF-kB-Kerntranslokation zu messen. Nukleare Proteinextrakte werden durch ELISA mit dem TransAM NF-kB-p65-Aktivierungsassay getestet, um den Grad der NF-kB-Aktivierung nach LPS-Stimulation zu bestimmen. Die Menge an transloziertem NF-kB wird auf den Gesamtproteingehalt standardisiert, der in einem Standard-Bradford-Assay bestimmt wird.48 Die Aktivierung der p38-MAP-Kinase wird mit dem p38-MAP-Kinase-Assay-Kit durchgeführt. Kurz gesagt wird ein monoklonaler Phoso-spezifischer Antikörper gegen p38-MAP-Kinase (Thr180/Tyr182) verwendet, um selektiv aktive p38-MAP-Kinase aus den Zelllysaten zu immunpräzipitieren. Das resultierende Immunpräzipitat wird mit ATF-2-Fusionsprotein in Gegenwart von ATP und Kinasepuffer inkubiert. Dies ermöglicht es der immunpräzipitierten aktiven p38-MAP-Kinase, ATF-2 zu phosphorylieren. Die Phosphorylierung von ATF-2 an Thr71 wird durch Western-Blotting unter Verwendung eines Phosphor-ATF-2 (Thr71)-Antikörpers gemessen.

      IL-6-Konzentrationen im Plasma werden durch konventionellen ELISA unter Verwendung von OptEIATM-Sets bestimmt. Kurz gesagt wird eine Platte mit einem monoklonalen Antikörper beschichtet, der für IL-6 spezifisch ist. Standards und Proben werden in die Vertiefungen gegeben, und vorhandenes IL-6 bindet an den immobilisierten Antikörper. Die Vertiefungen werden gewaschen und bei Raumtemperatur mit einem Avidin-Meerrettich-Peroxidase-Konjugat, gemischt mit einem biotinylierten Anti-Human-IL-6-Antikörper, inkubiert. Die Vertiefungen werden erneut gewaschen und eine TMB-Substratlösung wird zugegeben, was eine Farbänderung bewirkt. Die Extinktionen der Mikrovertiefungen werden bei 450 nm abgelesen. Die Konzentration von IL-6 ist direkt proportional zur Farbintensität der Testprobe.

   3. Sequenzierung des Beta-adrenergen Rezeptor-Genotyps: Die Ser49Gly- und Arg399Gly-SNPs des adrenergen Rezeptors werden durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR) amplifiziert. Genotypen werden durch Pyrosequenzierung und DNA-Sequenzanalyse untersucht. Genomische DNA wird aus Vollblut durch Ammoniumacetat-Ethanol-Präzipitation extrahiert und die Ausbeute durch Vergleich der Färbungsintensität relativ zu Bahnen, die bekannte Konzentrationen von Standards enthalten, quantifiziert.49 Fragmente, die jeden der SNPs enthalten, werden einzeln aus genomischer DNA unter Verwendung eines thermischen Profils, Reaktionsbedingungen und Primersequenzen, die für jeden SNP spezifisch sind, PCR-amplifiziert. Alle Genotypen werden durch Pyrosequenzanalyse mit der PSQ 96 SNP Software bestimmt. Jeder SNP wird mit einer spezifischen Primersequenz getestet, die die Bewertung von Heterozygoten und alternierenden Homozygoten mit gleicher Zuverlässigkeit ermöglicht. In unserem Labor wurden in den letzten zwei Jahren Amplifikationsbedingungen für mehr als zwei Dutzend Loci etabliert und optimiert. Das Hinzufügen neuer SNP-Kandidaten ist zu einer Routinesache geworden. Wir haben diese Protokolle verwendet, um Genotypdaten für mehr als 20 SNPs bei über 600 Personen zu generieren, die in den letzten Jahren in fünf Manuskripten veröffentlicht wurden.