Próba zwiększania dawki limfocytów T uczulonych na WT1 w leczeniu resztkowej lub nawrotowej białaczki po allogenicznym przeszczepieniu hematopoetycznych komórek progenitorowych

Kryteria przyjęcia:

• Przed otrzymaniem leczenia niektórzy pacjenci mogą zostać poddani diagnostyce i/lub innym badaniom ich nowotworów złośliwych WT1 w celu określenia, czy ich choroba prawdopodobnie zareaguje na leczenie limfocytami T swoistymi dla WT1. Alternatywnie, próbki krwi mogą być wymagane do testów badawczych w celu upewnienia się, że limfocyty T specyficzne dla WT1 nie zawierają żadnych komórek, które mogłyby zareagować przeciwko pacjentowi. Pacjenci ci podpiszą odrębną zgodę przed zabiegiem. Jeśli zostanie ustalone, że pacjent kwalifikuje się do infuzji WT1 CTL i może odnieść z nich korzyści, podpisze on standardową zgodę na leczenie dla MSKCC IRB # 07-055 i zostanie włączony do badania i poddany leczeniu, jeśli wszystkie inne warunki kwalifikujące kryteria są spełnione.
• Pacjenci kwalifikujący się do tego badania to pacjenci z patologicznie potwierdzonym rozpoznaniem białaczki lub zespołu mielodysplastycznego (MDS), u których po allogenicznym przeszczepie komórek krwiotwórczych doszło do nawrotu białaczki, co wykazano morfologicznie w rozmazie krwi obwodowej lub aspiracie szpiku kostnego, lub z nawracającymi uporczywymi minimalna choroba resztkowa wykazana przez co najmniej 2 kolejne testy oddzielone co najmniej 1 tygodniem wykazujące molekularne dowody białaczki resztkowej lub MDS metodą FISH lub cytogenetyczną. Ponadto pacjenci, którzy mają otrzymać allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych w ramach leczenia białaczki lub zespołu mielodysplastycznego, u których ryzyko nawrotu choroby po przeszczepie spodziewane jest >30%, będą kwalifikować się do otrzymania komórek T swoistych dla peptydu WT1 pochodzących od dawcy przed do lub w czasie przeszczepu do natychmiastowego użycia po przeszczepie w takim czasie, że u pacjenta stwierdza się minimalną chorobę resztkową lub nawrót. Obejmuje to pacjentów z AML lub ALL, która jest oporna na pierwotną terapię indukcyjną lub jest na jakimkolwiek etapie później niż pierwszy nawrót AML lub ALL, CML w wtórnej fazie przewlekłej, w fazie przyspieszonej choroby lub po leczeniu przełomu blastycznego lub stadiach RAEB lub RAEBT MDS, które nie odpowiedziały na leczenie lub nawróciły po terapii indukcyjnej. Ponadto należy udokumentować, że blasty białaczkowe lub MDS pacjenta wykazują ekspresję białka WT1 wykrywalnego za pomocą analizy immunohistopatologicznej diagnostycznych biopsji szpiku zatopionych w parafinie, uzyskanych w momencie rozpoznania nawrotu lub typu, o którym wiadomo, że zwykle powoduje ekspresję WT1 z dużą częstotliwością. Ekspresja WT1 zostanie oceniona poprzez modyfikację techniki Duponta i Soslowa (36) i oceniona zgodnie z adaptacją niemieckiej skali immunoreaktywności (IRS), która jest iloczynem wyników cząstkowych dla intensywności immunoreaktywności (0-3+) i rozkład immunoreaktywności (0-4+). W tym badaniu blasty białaczkowe z wynikami IRS 4-12 będą uważane za pozytywne.
• Patologicznie potwierdzona diagnoza białaczki lub MDS.
• Pacjenci, którzy otrzymali już allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych i mają udokumentowany nawrót białaczki lub MDS albo nawracającą, utrzymującą się minimalną chorobę resztkową, udokumentowaną co najmniej 2 kolejnymi badaniami w odstępie 1 tygodnia, wykazującymi molekularne dowody białaczki lub MDS metodą FISH , cytogenetyki czy immunocytometrii fluorescencyjnej.
• Pacjenci, którzy mają otrzymać allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych w ramach leczenia białaczki lub zespołu mielodysplastycznego, u których spodziewane ryzyko nawrotu przekracza 30%, będą kwalifikować się do otrzymania komórek T uczulonych peptydem WT1 pochodzących od dawcy, wytworzonych przed lub w czasie przeszczepu do natychmiastowego użycia po przeszczepie w momencie, gdy u pacjenta stwierdza się minimalną chorobę resztkową lub nawrót choroby. Obejmuje to pacjentów z:
• ALL, AML lub MDS oporne na pierwotną terapię indukcyjną
• ALL lub AML na jakimkolwiek etapie później niż 1° nawrotu
• CML w fazie przewlekłej 2° lub większej po chemioterapii
• CML w utrzymującej się fazie akceleracji lub przełomie blastycznym
• MDS wysokiego ryzyka (RAEB i RAEB+), który nie zareagował lub wystąpił nawrót po chemioterapii indukcyjnej
• Białaczka lub blasty MDS pacjentów muszą wykazywać ekspresję białka WT1 wykrywalnego za pomocą analizy immunohistopatologicznej lub; jeśli odpowiednia próbka nie jest dostępna do badania, musi mieć postać białaczki (ALL, AML inne niż M5) lub MDS (2° MDS, RAEB, RAEBT), o której wiadomo, że nadekspresja WT1 w wysokim odsetku przypadków (>60 %). W przypadku pacjentów, u których po przeszczepie wystąpi udokumentowany nawrót białaczki lub MDS, aspiraty szpiku należy ocenić pod kątem odsetka blastów wykazujących ekspresję WT1 za pomocą immunohistologii lub FACS, jeśli to możliwe.
• Dawca przeszczepu komórek krwiotwórczych pacjenta musi wyrazić zgodę na leukaferezę 2 objętości lub pobranie pełnej krwi uzyskanej podczas jednego pobrania krwi, które wyniesie około 250 ml, z których zostaną wygenerowane limfocyty T swoiste dla WT-1, które zostaną użyte do transferu adopcyjnego
• Wynik KPS lub Lansky > lub równy 40
• Odpowiednia czynność szpiku kostnego, nerek i wątroby w czasie leczenia limfocytami T specyficznymi dla WT1:
• Bezwzględna liczba neutrofili (ANC) > lub równa 1000/mm3, z lub bez wsparcia G-CSF.

Od tego wymogu można odstąpić, jeśli u pacjenta występuje nawrót choroby hematologicznej lub jeśli pacjent nie odzyskał jeszcze liczby po chemioterapii.

• Płytki > lub równe 20 000/mm3. Od tego wymogu można odstąpić, jeśli pacjent ma nawrót choroby hematologicznej lub jeśli pacjent nie odzyskał jeszcze liczby po chemioterapii.
• Kreatynina < lub równa 2,0 mg/dl
• AlAT, AspAT <3,0 i bilirubina całkowita wszystkie <2,5 x ULN w placówce
• Ten protokół nie ma ograniczeń wiekowych.
• Pacjenci z nawrotem wykrytym również w OUN mogą być leczeni według tego protokołu. Jeśli jednak podawana jest chemioterapia dooponowa, komórki T nie powinny być podawane wcześniej niż przez co najmniej 24 godziny później.

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z aktywną (stopnia 2-4) ostrą chorobą przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD), przewlekłą GVHD lub jawną chorobą autoimmunologiczną (np. niedokrwistość hemolityczna) wymagające leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów (>0,5 mg/kg mc./dobę prednizonu lub jego odpowiednika).
• Pacjenci z innymi stanami niezwiązanymi z nawrotem białaczki (np. choroba zarostowa żył lub niekontrolowane zakażenie bakteryjne, wirusowe lub inwazyjne grzybicze), które również zagrażają życiu i które wykluczają ocenę skutków infuzji limfocytów T.
• Pacjentki w ciąży.

Kwalifikacja dawcy do dawstwa limfocytów krwi w celu wytworzenia komórek T specyficznych dla WT-1 pochodzących od dawcy.

Kryteria kwalifikacji dawcy krwi do wykorzystania w celu wytworzenia limfocytów T uczulonych peptydem WT1 są następujące:

• Dawcą limfocytów T. swoistych dla WT-1 będzie ten sam dawca, który wykonał przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) pacjenta. Ci normalni dawcy zostaną poddani ocenie pod kątem dowodów wcześniejszego uczulenia na EBV za pomocą serologii EBV. Jeśli dawca jest seropozytywny, a limfocyty T dawcy zostaną uczulone komórkami B transformowanymi EBV obciążonymi peptydem WT-1, limfocyty T swoiste dla EBV będą również generowane od seropozytywnych dawców wytwarzających limfocyty T swoiste dla WT-1, a ich wzrost i trwałość po przeniesieniu zostaną porównane z komórkami T specyficznymi dla WT 1.
• Ponieważ dawca przeszedł już szeroko zakrojoną ocenę stanu zdrowia w celu ustalenia, czy kwalifikuje się do oddania HSCT pacjenta, ponowna ocena tego oddania krwi będzie ograniczona do wywiadu klinicznego, badania fizykalnego i badań krwi w celu zabezpieczenia się przed jakimkolwiek nowym schorzeniem które w opinii lekarza dawcy uniemożliwiają dawcy oddanie wymaganej krwi.
• Nowe warunki zdrowotne, które wykluczałyby dawcę przeszczepu z drugiego oddania krwi, są ograniczone, ale obejmują:
• Nowy początek zakażenia wirusem HIV
• Inne niekontrolowane zakażenie, które może zostać przeniesione na pacjenta przez komórki krwi i naraziłoby pacjenta na znacznie zwiększone ryzyko poważnych powikłań lub zgonu.
• Znacząca niedokrwistość ze stężeniem Hgb < lub równym 10 gm/dl, utrzymująca się od czasu pierwotnego pobrania przeszczepu.
• Historia zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu od czasu pobrania HSCT, co może zwiększać ryzyko oddania krwi. Potencjalny dawca zostanie poinformowany o celach tego badania i jego wymaganiach. Jeśli wyrazi zgodę, dawca zostanie wezwany do pobrania dwóch próbek krwi.
• Wstępne oddanie 25 ml krwi antykoagulowanej heparyną lub ACD. Krew tę stosuje się do ustanowienia linii komórek B transfuzji transformowanej laboratoryjnymi szczepami EBV B95.8. Ta linia komórkowa EBV+ B/ (EBVBLCL) zostanie użyta jako komórka prezentująca antygen. Po załadowaniu pulą pentadekapeptydów WT-1, EBVBLCL skutecznie uwrażliwia komórki T od tych samych dawców na WT-1, jak również na EBV.

Ponieważ ustanowienie i przetestowanie linii komórek B transformowanych EBV, odpowiedniej do wykorzystania jako komórki prezentujące antygen, wymaga 4-5 tygodni hodowli in vitro, ważne jest, aby tę próbkę uzyskać jak najwcześniej w przypadku pacjentów z ryzykiem nawrotu białaczki , ponieważ nawrót choroby występuje najczęściej 2-6 miesięcy po przeszczepie. W związku z tym próbkę krwi należy pobrać od dawcy przed oddaniem przeszczepu hematopoetycznych komórek progenitorowych, gdy tylko jest to możliwe.

• Dawstwo pojedynczej standardowej leukaferezy o objętości 2 krwi pobranej na standardowy antykoagulant ACD. W przypadku braku możliwości pobrania leukaferezy od niektórych dawców, jednostka krwi pełnej zostanie zaakceptowana przez AICTF (Adoptive Immune Cell Therapy Facility produkujący produkty komórkowe klasy klinicznej w warunkach GMP w MSKCC) w celu wytworzenia ograniczonej liczby Komórki T. Ta krew jest wymagana do izolacji komórek T, które mają być uczulone pulą 15-merów WT-1 załadowanych na autologiczne komórki dendrytyczne lub autologiczny EBVBLCL i namnażane in vitro. Ponadto wymagane jest zapewnienie autologicznych komórek odżywczych niezbędnych do podtrzymania wzrostu komórek T bez ryzyka stymulowania wzrostu alloreaktywnych komórek T zdolnych do indukowania GVHD.
• Ta donacja leukaferezy lub jednostki krwi zostanie uzyskana od niespokrewnionych dawców HSCT co najmniej 2 tygodnie po oddaniu HSCT, ale jak najszybciej.

Oprócz wyrażenia pisemnej zgody na takie oddawanie krwi w celu wytworzenia limfocytów T specyficznych dla WT-1 do potencjalnego zastosowania w leczeniu nawracającej białaczki lub przetrwałej choroby resztkowej rozwijającej się u pacjenta, któremu dawca wykonał HSCT, każdy dawca zostanie poinformowany i poproszony o wyrażenie odrębnej zgody na każde z poniższych potencjalnych zastosowań oddanych krwinek:

• Wykorzystanie frakcji wyizolowanych komórek do wytworzenia odpornościowych limfocytów T swoistych dla wirusów, takich jak wirus Epsteina-Barra (EBV) i wirus cytomegalii (CMV), które mogą powodować śmiertelne infekcje lub chłoniaki u biorców przeszczepów. Takie limfocyty T można następnie zastosować, zgodnie z odrębnymi protokołami, do leczenia chorób związanych z EBV (IRB 95-024) i/lub do leczenia infekcji CMV (IRB 05-065) u pacjenta otrzymującego przeszczep hematopoetycznych komórek progenitorowych dawcy.

Wyrażenie zgody na ten wniosek ograniczy liczbę dawców krwi, które byłyby wymagane od każdego dawcy, ponieważ krwinki białe oddane w ramach leukaferezy powinny dostarczyć wystarczającą liczbę komórek do wyhodowania komórek T odpornościowych przeciwko WT-1, EBV i CMV.

Oddanie limfocytów T odporności swoistych dla EBV lub CMV, uzyskanych od dawcy, które nie są wykorzystywane lub wymagane przez pacjenta, dla którego były pierwotnie przeznaczone, do banku komórek odpornościowych, który zostanie uruchomiony i utrzymywany w stanie kriokonserwowanym zgodnie z GMP w Adoptive Immune Cell Therapy Facility w MSKCC do potencjalnego zastosowania w leczeniu innych pacjentów z chłoniakami EBV lub zakażeniami wirusem cytomegalii, u których występuje ekspresja alleli HLA wspólnych dla dawcy.