Teste de escalonamento de dose de células T sensibilizadas com WT1 para leucemia residual ou recorrente após transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas

Critério de inclusão:

• Antes de receber tratamento, alguns pacientes podem ser submetidos a diagnóstico e/ou outros testes de suas malignidades WT1 para determinar se é provável que sua doença responda ao tratamento com células T específicas de WT1. Alternativamente, amostras de sangue podem ser necessárias para testes de pesquisa para verificar se as células T específicas de WT1 não contêm células que possam reagir contra o paciente. Esses pacientes assinarão um consentimento pré-tratamento separado. Se for determinado que um paciente se qualificará e poderá se beneficiar de infusões de WT1 CTLs, ele/ela assinará o consentimento de tratamento padrão para MSKCC IRB # 07-055 e será inscrito e tratado no estudo, se todas as outras elegibilidade critérios são atendidos.
• Os pacientes elegíveis para este estudo incluirão pacientes com diagnóstico patologicamente confirmado de leucemia ou síndrome mielodisplásica (SMD) que, após um transplante alogênico de células hematopoiéticas, tiveram recaída de leucemia conforme demonstrado morfologicamente em esfregaço de sangue periférico ou aspirado de medula óssea, ou têm recorrência persistente doença residual mínima, conforme demonstrado por pelo menos 2 testes sequenciais separados por pelo menos 1 semana, demonstrando evidência molecular de leucemia residual ou MDS por FISH ou citogenética. Além disso, os pacientes que receberão um transplante alogênico de células hematopoiéticas como tratamento para uma leucemia ou síndrome mielodisplásica que tem um risco esperado de recaída pós-transplante de > 30% serão elegíveis para ter células T específicas de peptídeo WT1 derivadas de doador geradas antes para ou no momento do transplante para uso imediato pós-transplante no momento em que o paciente tenha doença residual mínima ou recaída. Isso inclui pacientes com LMA ou LLA que são refratários à terapia de indução primária ou estão em qualquer estágio posterior à primeira recidiva de LMA ou LLA, LMC em uma fase crônica secundária, doença acelerada ou após tratamento para crise blástica ou estágios de RAEB ou RAEBT de MDS que não responderam ou recorreram após a terapia de indução. Além disso, os blastos leucêmicos ou MDS do paciente devem ser documentados para expressar a proteína WT1 detectável por análise imuno-histopatológica de biópsias diagnósticas de medula embebidas em parafina, obtidas no diagnóstico de recidiva ou ser de um tipo conhecido por comumente expressar WT1 em alta frequência. A expressão de WT1 será avaliada por uma modificação da técnica de Dupont e Soslow (36) e graduada de acordo com uma adaptação do German Immunoreactive Score (IRS), que é o produto de subpontuações para intensidade de imunorreatividade (0-3+) e distribuição de imunorreatividade (0-4+). Para este estudo, os blastos leucêmicos com pontuações IRS de 4-12 serão considerados positivos.
• Um diagnóstico patologicamente confirmado de leucemia ou SMD.
• Pacientes que já receberam um transplante alogênico de células hematopoiéticas e têm uma recaída documentada de leucemia ou MDS ou têm doença residual mínima persistente recorrente documentada por pelo menos 2 testes sequenciais, separados por 1 semana, demonstrando evidência molecular de leucemia ou MDS por FISH , citogenética ou imunocitometria fluorescente.
• Os pacientes que receberão um transplante alogênico de células hematopoiéticas como tratamento para uma leucemia ou síndrome mielodisplásica que tem um risco esperado de recaída superior a 30% serão elegíveis para ter células T sensibilizadas com peptídeo WT1 derivadas de doadores geradas antes ou no momento do transplante para uso imediato pós-transplante no momento em que o paciente apresenta doença residual mínima ou recidiva. Isso inclui pacientes com:
• ALL, AML ou MDS refratária à terapia de indução primária
• ALL ou AML em qualquer estágio depois de 1° recaída
• LMC em 2° ou mais fase crônica após quimioterapia
• LMC em fase acelerada persistente ou crise blástica
• MDS de alto risco (RAEB e RAEB+) que não respondeu ou voltou após a quimioterapia de indução
• Os pacientes com leucemia ou blastos MDS devem expressar a proteína WT1 detectável por análise imuno-histopatológica, ou; se uma amostra adequada não estiver disponível para teste, deve ter uma forma de leucemia (ALL, AMLs diferente de M5) ou MDS (2° MDS, RAEB, RAEBT) conhecida por superexpressar WT1 em uma alta proporção de casos (> 60 %). Para pacientes que desenvolvem uma recidiva documentada de leucemia ou MDS após o transplante, os aspirados de medula devem ser avaliados quanto à proporção de blastos que expressam WT1 por imuno-histologia ou FACS sempre que possível.
• O doador de transplante de células hematopoiéticas do paciente deve consentir com uma leucaférese de 2 volumes ou doações de sangue total obtidas em uma flebotomia que totalizará aproximadamente 250 ml, a partir dos quais serão geradas as células T específicas de WT-1 a serem usadas para transferência adotiva
• Pontuação KPS ou Lansky > ou igual a 40
• Medula óssea adequada, função renal e hepática no momento do tratamento com células T específicas de WT1:
• Contagem absoluta de neutrófilos (ANC) > ou igual a 1000/mm3, com ou sem suporte de G-CSF.

Este requisito pode ser dispensado se o paciente tiver recidiva hematológica da doença ou se o paciente ainda não tiver recuperado as contagens da quimioterapia.

• Plaquetas > ou igual a 20.000/mm3. Este requisito pode ser dispensado se o paciente tiver recidiva hematológica da doença ou se o paciente ainda não tiver recuperado as contagens da quimioterapia.
• Creatinina < ou igual a 2,0mg/dL
• ALT, AST <3,0 e bilirrubina total < 2,5 x LSN institucional
• Não há restrições de idade para este protocolo.
• Pacientes com recidiva também detectada no SNC podem ser tratados neste protocolo. No entanto, se a quimioterapia intratecal estiver sendo administrada, as células T não devem ser administradas até pelo menos 24 horas depois.

Critério de exclusão:

• Pacientes com doença aguda ativa (grau 2-4) do enxerto versus hospedeiro (GVHD), GVHD crônica ou uma doença autoimune evidente (por exemplo, anemia hemolítica) que requerem altas doses de glicocorticosteroide (>0,5 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente) como tratamento.
• Pacientes com outras condições não relacionadas à recaída leucêmica (por exemplo, doença veno-oclusiva ou infecção bacteriana, viral ou fúngica invasiva não controlada) que também representam risco de vida e que impediriam a avaliação dos efeitos de uma infusão de células T.
• Pacientes grávidas.

Elegibilidade do Doador para Doação de Linfócitos Sanguíneos para Geração de Células T Específicas WT-1 Derivadas do Doador.

Os critérios de elegibilidade para o doador de sangue a ser usado para gerar células T sensibilizadas com peptídeo WT1 são:

• O doador de linfócitos T. específicos para WT-1 será o mesmo doador que forneceu o transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT) do paciente. Esses doadores normais serão avaliados quanto à evidência de sensibilização prévia ao EBV por sorologia para EBV. Se o doador for soropositivo e as células T do doador forem sensibilizadas com as células B transformadas do EBV carregadas com peptídeo WT-1 do doador, as células T específicas do EBV também serão geradas a partir de doadores soropositivos gerando células T específicas do WT-1 e suas o crescimento e a persistência após a transferência serão comparados com os das células T específicas de WT 1.
• Uma vez que o doador já terá passado por uma extensa avaliação de sua saúde para verificar a elegibilidade para doar o TCTH do paciente, a reavaliação para esta doação de sangue será limitada a uma história clínica, exame físico e exames de sangue para garantir contra qualquer nova condição que, na opinião do médico do doador, impeçam o doador de doar o sangue necessário.
• Novas condições de saúde que excluiriam um doador de transplante de uma segunda doação de sangue são limitadas, mas incluem:
• Novo início de uma infecção por HIV
• Outra infecção descontrolada que poderia ser transmitida ao paciente por células sanguíneas e colocaria o paciente em risco aumentado significativo de morbidade grave ou morte.
• Anemia significativa com Hgb < ou igual a 10 gm/dl, persistindo desde a doação original do transplante.
• História de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral desde o momento da doação de TCTH que pode aumentar o risco de doação de sangue. Um doador em perspectiva será informado sobre os propósitos deste estudo e seus requisitos. Se ele/ela consentir, o doador será solicitado a fornecer duas amostras de sangue.
• Uma doação inicial de 25ml de sangue anticoagulado com heparina ou ACD. Este sangue é usado para estabelecer uma linhagem de células B transfundida transformada com as cepas laboratoriais de EBV B95.8. Esta linhagem de células B/EBV+ (EBVBLCL) será usada como uma célula apresentadora de antígeno. Quando carregado com o pool de pentadecapeptídeos WT-1, o EBVBLCL sensibiliza eficientemente as células T dos mesmos doadores contra WT-1, bem como EBV.

Como o estabelecimento e teste de uma linhagem de células B transformadas por EBV adequada para uso como uma célula apresentadora de antígeno requer 4-5 semanas de cultura in vitro, é importante que essa amostra seja obtida o mais cedo possível para pacientes com risco de recaída leucêmica , uma vez que a recidiva da doença ocorre com mais frequência 2-6 meses após o transplante. Consequentemente, esta amostra de sangue deve ser obtida do doador antes da doação do transplante de células progenitoras hematopoiéticas, sempre que possível.

• Uma doação de uma única leucaferese padrão de 2 volumes de sangue coletada em anticoagulante ACD padrão. Se for impossível coletar uma leucaférese de algum dos doadores, uma unidade de sangue total será aceita pelo AICTF (Adoptive Immune Cell Therapy Facility que fabrica produtos celulares de grau clínico sob condições GMP em MSKCC) para a geração de número limitado de células T. Este sangue é necessário para o isolamento das células T a serem sensibilizadas com o pool de WT-1 15-mers carregado em células dendríticas autólogas ou EBVBLCL autólogo e propagado in vitro. Além disso, é necessário fornecer células alimentadoras autólogas essenciais para sustentar o crescimento de células T sem o risco de estimular o crescimento de células T alorreativas capazes de induzir GVHD.
• Esta doação de uma leucaférese ou uma unidade de sangue será obtida de doadores de TCTH não aparentados pelo menos 2 semanas após a doação de um HSCT, mas o mais rápido possível.

Além de fornecer consentimento por escrito para essas doações de sangue com a finalidade de gerar células T específicas para WT-1 para uso potencial no tratamento de leucemia recorrente ou doença residual persistente em desenvolvimento no paciente para o qual o doador forneceu um HSCT, cada doador será informado e solicitado a fornecer consentimento separado para cada uma das seguintes aplicações potenciais das células sanguíneas doadas:

• Utilização de uma fração das células isoladas para gerar células T imunológicas específicas para vírus, como o vírus Epstein-Barr (EBV) e o citomegalovírus (CMV), que podem causar infecções letais ou linfomas em receptores de transplante. Essas células T poderiam então ser usadas, sob protocolos separados, para tratar doenças associadas a EBV (IRB 95-024) e/ou para tratar infecções por CMV (IRB 05-065) no paciente que recebe o transplante de células progenitoras hematopoiéticas do doador.

O consentimento para este pedido limitará o número de doações de sangue que seriam necessárias de qualquer doador, uma vez que os glóbulos brancos doados em uma leucaférese devem fornecer células suficientes para o crescimento de células T imunes contra WT-1, EBV e CMV.

A doação de células T imunes específicas para EBV ou CMV geradas do doador que não são utilizadas ou exigidas pelo paciente a quem foram originalmente destinadas a um banco de células imunes que serão iniciadas e mantidas criopreservadas em condições GMP no Unidade de terapia celular adotiva em MSKCC, para uso potencial no tratamento de outros pacientes com linfomas EBV ou infecções por citomegalovírus que expressam alelos HLA compartilhados pelo doador.