Tokoliza w przypadku porodu przedwczesnego

Poród przedwczesny jest najczęstszym powikłaniem ciąży i jednym z najbardziej katastrofalnych, występującym w 10-12% wszystkich ciąż i stanowiącym do 80% zachorowalności noworodków1. Ponadto poród dziecka z bardzo niską masą urodzeniową często prowadzi do obniżenia zdolności poznawczych i akademickich, a także do wzrostu upośledzenia umysłowego do piątego roku życia2,3. Chociaż istnieje wiele strategii leczenia kobiet w okresie przedwczesnego porodu, wszystkie stosowane środki mają skutki uboczne, ostro przedłużają ciążę tylko o kilka dni, a nie ma powszechnie akceptowanej metody leczenia długoterminowego przy użyciu doustnych tokolityków w ciąży. dom4,5,6. Podczas gdy beta-mimetyki są stosowane od kilkudziesięciu lat jako środki podstawowe w ostrej tokolizie, działania niepożądane doprowadziły do ​​przeniesienia tych środków do terapii wspomagającej lub programu opieki domowej z programowalną pompą podskórną7. W związku z tym nie ma środków tokolitycznych zatwierdzonych przez FDA do stosowania w czasie ciąży.

Najczęstszym lekiem stosowanym w ostrej tokolizie jest siarczan magnezu, który podaje się dożylnie w celu zahamowania skurczów8. Chociaż wydaje się, że jest skuteczny w krótkotrwałej tokolizie, uważa się, że nie jest tak skuteczny jak antyprostaglandyny lub antagoniści kanału wapniowego w szybkim hamowaniu aktywności macicy. Ponadto pojawiły się kontrowersje co do niekorzystnego wpływu na noworodka, gdy lek ten jest stosowany w celu zahamowania skurczów macicy9. Niektórzy autorzy uważają, że powoduje to niekorzystne funkcje neurologiczne u dziecka, podczas gdy inni uważają, że nie wiąże się to ze wzrostem zachorowalności/śmiertelności noworodków u wcześniaków9.10. Niezależnie od tego, dla klinicystów leczących kobiety w porodzie przedwczesnym magnez pozostaje głównym elementem terapii.

Nowsze doniesienia wskazują jednak na poprawę skuteczności leków przeciwprostaglandynowych i antagonistów kanału wapniowego w leczeniu takich pacjentów7,11. Antagoniści kanałów wapniowych są tak samo skuteczni i wydają się być bezpieczniejsi niż magnez w pierwotnym leczeniu tokolitycznym kobiet w okresie porodu przedwczesnego12-14. Leczenie tokolityczne lekami przeciwprostaglandynowymi, takimi jak indometacyna, inhibitor Cox-1, wykazało, że są one najskuteczniejszymi i najszybszymi dostępnymi środkami tokolitycznymi15. Początkowo pojawiały się doniesienia o narastających powikłaniach związanych ze stosowaniem tego leku16,17. Wykazano jednak, że obawy te są nieuzasadnione, jeśli stosowanie indometacyny jest ograniczone do 48 godzin na cykl leczenia, a płyn owodniowy ocenia się pod kątem małowodzia; dlatego w ciąży

B. Konkretny cel

Celem tego badania jest porównanie trzech kategorii stosowanych klinicznie środków tokolitycznych w badaniu prospektywnym, które umożliwi bezpośrednie porównanie wyników u kobiet z potwierdzonym porodem przedwczesnym. Podczas gdy tokoliza siarczanu magnezu w ostrym leczeniu porodu przedwczesnego jest standardem postępowania, wydaje się, że istnieją lepsze środki tokolityczne o mniejszych skutkach ubocznych u matki i płodu, które mogłyby być stosowane jako środki podstawowe.

C. Uzasadnienie

Chociaż nie ma dowodów na to, że podstawowe środki tokolityczne, takie jak siarczan magnezu lub leki beta-agonistyczne, znacznie wydłużają ciążę w porównaniu z placebo, poród przedwczesny i wczesny poród pozostają jednymi z niewielu głównych problemów zdrowotnych w dziedzinie okołoporodowej. Z tego powodu uzasadnione są badania mające na celu porównanie dostępnych agentów pierwszej linii. Opierając się na aktualnych informacjach w piśmiennictwie, antagoniści kanału wapniowego i leki przeciwprostaglandynowe są największą nadzieją w leczeniu ostrego porodu przedwczesnego w celu znacznego przedłużenia ciąży przy jak najmniejszych skutkach ubocznych dla matki i dziecka.

D. Stosunek korzyści do ryzyka Nie ma środka tokolitycznego zatwierdzonego przez FDA, a co ważniejsze, nie ma leku stosowanego w tym celu, który byłby wolny od skutków ubocznych u matki i płodu. Jednak każde leczenie wiąże się z mniejszym ryzykiem niż poród przedwczesny. Ze względu na długie doświadczenie w środowisku medycznym siarczan magnezu pozostaje numerem jeden wśród położników w całych Stanach Zjednoczonych, ale ma dość wysoki odsetek działań niepożądanych u matki, często prowadzących do odstawienia leku. W przypadku doraźnego leczenia porodu przedwczesnego zarówno antagoniści kanału wapniowego, jak i anty-prostaglandyny wydają się być bardziej skuteczne, a przy odpowiednim stosowaniu mają takie same lub lepsze profile bezpieczeństwa dla matki i dziecka. Korzyści ze skutecznego przedłużenia ciąży o kilka tygodni znacznie przewyższają wpływ leków na matkę lub płód, dlatego dalsze badania nad tymi lekami są uzasadnione.

E. Populacja pacjentów Pacjenci będą rekrutowani z obszaru porodu Centrum Medycznego Uniwersytetu Mississippi. Wszyscy pacjenci spełniający kryteria przyjęcia zostaną zaoferowani do udziału w badaniu.

F. Materiały i metody

Pacjentki, u których potwierdzono poród przedwczesny (regularne skurcze macicy, zwykle w odstępach < 5 minut, związane ze zmianami w szyjce macicy, takimi jak rozwarcie i/lub zatarcie) będą brane pod uwagę jako potencjalni uczestnicy.

Po potwierdzeniu porodu przedwczesnego i uzyskaniu świadomej zgody pacjentki zostaną losowo przydzielone za pomocą kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych nieprzejrzystych kopert, aby otrzymać dożylnie magnez (ładunek 6 g plus 6 g/godzinę dożylnie w celu zniesienia skurczów) w porównaniu z antagonistą kanału wapniowego ( nifedypina 30 mg nasycająca, następnie 10 - 20 mg co 4 - 6 godzin) w porównaniu z antyprostaglandyną (czopki doodbytnicze z indometacyną 100 mg można powtarzać x1, a następnie 25 - 50 mg co 6 godzin przez 48 godzin). Ilość każdego tokolitu w czasie zostanie zarejestrowana. Jeśli to nie zniesie czynności macicy i nie ma przeciwwskazań do kontynuacji ciąży (np. oderwanie łożyska, zapalenie błon płodowych, nie dające pewności wyniki badań płodu itp.) podskórnie zostanie podana terbutalina (beta-agonista) (250 mg) jako środek wspomagający zlikwidować skurcze. Zgodnie z naszą rutyną będziemy stosować badania krwi, ocenę płynu owodniowego oraz ultrasonografię w celu wykrycia zakażenia lub przedwczesnego łożyska, które prowadziłoby do porodu po zaprzestaniu leczenia tokolitycznego.

W przypadku dalszego niepowodzenia tokolizy dalsze leczenie należy do lekarza, chociaż w większości przypadków ciąża zostanie zakończona do tego czasu z powodu utrzymujących się skurczów lub rozpoznania wymienionych powyżej powikłań, które przeciwwskazają do kontynuacji ciąży.

Kobiety zostaną losowo przydzielone oddzielnie w zależności od stanu szyjki macicy (rozwarcie 0–3 cm w porównaniu z rozwarciem 4–6 cm) do tych samych trzech opcji. Wszystkie inne działania szpitalne, takie jak terapia kortykosteroidami w celu promowania dojrzałości płuc płodu, ciągłe monitorowanie tętna płodu, amnioinfuzja itp., będą takie same niezależnie od oceny grupy, podobnie jak nasz standard opieki.

G. Analiza danych

Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu standardowej metodologii statystycznej.

VII. Liczba potrzebnych pacjentów:

Oszacowanie wielkości próby wskazuje, że 240 pacjentek (80 w każdej grupie) będzie potrzebnych do uzyskania 80% mocy (zmniejszenie liczby porodów w < 32 tygodniu o 50%) wykrycia istotności < 0,05 w liczbie porodów przedwczesnych. Podobnie w grupie > 4 cm (przy założeniu 90% porodu w ciągu siedmiu dni) potrzeba będzie 40 pacjentek w każdej grupie (120 kobiet), aby mieć 80% moc wykrywania (z 25% redukcją porodów w ciągu siedmiu dni) istotności < 0,05. Przewiduje się, że rejestracja takiej liczby uczestników zajmie około dwóch lat.

VIII. Potrzebny sprzęt badawczy:

Nic