Tocolisi per parto pretermine

Il travaglio pretermine è la complicanza più comune della gravidanza e una delle più catastrofiche che si verificano nel 10-12% di tutte le gravidanze e rappresentano fino all'80% della morbilità neonatale1. Inoltre, il parto di un bambino con un peso alla nascita molto basso porta spesso a una riduzione delle capacità cognitive e scolastiche, nonché a un aumento del ritardo mentale entro i cinque anni2,3. Sebbene esistano molte strategie per trattare le donne in travaglio pretermine, tutti gli agenti che sono stati utilizzati hanno effetti collaterali, prolungano in modo acuto la gravidanza solo per pochi giorni e non esiste un trattamento universalmente accettato per il prolungamento a lungo termine utilizzando tocolitici orali nel casa4,5,6. Mentre i beta-agonisti sono stati utilizzati per diversi decenni come agenti primari per la tocolisi acuta, gli effetti collaterali hanno portato a relegare questi agenti alla terapia aggiuntiva o al programma di assistenza domiciliare con la pompa sottocutanea programmabile7. Di conseguenza non ci sono agenti tocolitici approvati dalla FDA per l'uso durante la gravidanza.

Il farmaco più comunemente usato per la tocolisi acuta è il solfato di magnesio, che viene somministrato per via endovenosa per arrestare le contrazioni8. Sebbene sembri efficace per la tocolisi a breve termine, si ritiene che non sia efficace quanto gli anti-prostaglandine o gli antagonisti dei canali del calcio nella soppressione rapida dell'attività uterina. Inoltre, ci sono state polemiche sugli effetti avversi sul neonato quando questo farmaco viene utilizzato per impedire le contrazioni uterine9. Alcuni autori ritengono che causi una funzione neurologica avversa nel bambino mentre altri ritengono che non sia associato ad alcun aumento della morbilità/mortalità neonatale nei neonati prematuri9.10. Indipendentemente da ciò, per i medici che trattano le donne in travaglio pretermine il magnesio rimane il principale soggiorno della terapia.

Sviluppi più recenti, tuttavia, indicano la maggiore efficacia degli agenti anti-prostaglandine e degli antagonisti dei canali del calcio per quanto riguarda il trattamento di tali pazienti7,11. Gli antagonisti dei canali del calcio sono altrettanto efficaci e sembrano essere più sicuri del magnesio per il trattamento tocolitico primario delle donne in travaglio pretermine12-14. Il trattamento tocolitico con farmaci anti-prostaglandine come l'indometacina, un inibitore di Cox-1, ha dimostrato di essere l'agente tocolitico più efficace e più rapido disponibile15. Inizialmente ci sono state segnalazioni di complicazioni crescenti con l'uso di questo farmaco16,17. Tuttavia, è stato dimostrato che queste preoccupazioni sono ingiustificate se l'uso di indometacina è limitato a 48 ore per ciclo di trattamento e il liquido amniotico valutato per l'oligoidramnios; quindi, nelle gravidanze

B. Scopo specifico

Lo scopo di questo studio è confrontare le tre categorie di agenti tocolitici utilizzati clinicamente in uno studio prospettico che consentirà il confronto diretto dei risultati nelle donne con parto pretermine confermato. Mentre la tocolisi al solfato di magnesio per il trattamento acuto del travaglio pretermine è lo standard di cura, sembrano esserci migliori agenti tocolitici con minori effetti collaterali materni e fetali che potrebbero essere usati come agenti primari.

C. Motivazione

Sebbene non ci siano prove che gli agenti tocolitici primari come il solfato di magnesio o i farmaci beta-agonisti prolunghino ampiamente la gravidanza rispetto al placebo, il parto pretermine e il parto precoce rimangono uno dei pochi problemi di salute principali nel campo perinatale. Per questo motivo, sono giustificate indagini per confrontare gli agenti di prima linea disponibili. Sulla base delle attuali informazioni in letteratura, gli antagonisti dei canali del calcio e i farmaci anti-prostaglandine sono la migliore speranza per trattare il travaglio pretermine acuto nel tentativo di prolungare significativamente la gravidanza con il minor numero di effetti avversi su madre e bambino.

D. Rapporto beneficio/rischio Non esiste alcun agente tocolitico approvato dalla FDA e, cosa ancora più importante, non esiste alcun farmaco utilizzato per questo scopo privo di effetti collaterali materni e fetali. Tuttavia, qualsiasi trattamento comporta meno rischi rispetto a un parto pretermine. A causa della lunga esperienza nella comunità medica, il solfato di magnesio rimane la scelta numero uno degli ostetrici negli Stati Uniti, ma ha un tasso piuttosto elevato di effetti collaterali materni che spesso portano all'interruzione del farmaco. Per il trattamento acuto del travaglio pretermine, sia i calcio-antagonisti che gli anti-prostaglandine sembrano essere più efficaci pur avendo profili di sicurezza uguali o migliori per la madre e il bambino se usati in modo appropriato. I benefici di prolungare efficacemente la gravidanza per diverse settimane superano di gran lunga qualsiasi effetto farmacologico sulla madre o sul feto e, pertanto, rendono ragionevole un'indagine continua su questi farmaci.

E. Popolazione dei pazienti I pazienti verranno reclutati dall'area travaglio e parto del Centro medico dell'Università del Mississippi. A tutti i pazienti che soddisfano i criteri di ammissione verrà offerta la partecipazione allo studio.

F. Materiali e Metodi

I pazienti che stanno vivendo un travaglio pretermine confermato (contrazioni uterine regolari, di solito <5 minuti di distanza, associate a cambiamenti cervicali come dilatazione e/o cancellazione) sarebbero considerati potenziali partecipanti.

Dopo che il travaglio pretermine è stato confermato e il consenso informato è stato ottenuto, i pazienti saranno randomizzati mediante l'uso di buste opache sigillate numerate in sequenza per ricevere magnesio per via endovenosa (carico di 6 g più 6 g / ora IV per abolire le contrazioni) rispetto a un antagonista dei canali del calcio ( nifedipina 30 mg di carico, quindi 10-20 mg ogni 4-6 ore) rispetto all'antiprostaglandina (le supposte rettali di indometacina 100 mg possono ripetere x1 e quindi 25-50 mg ogni 6 ore nell'arco di 48 ore). Verrà registrata la quantità di ciascun tocolitico nel tempo. Se questo non riesce ad abolire l'attività uterina e non ci sono controindicazioni al proseguimento della gravidanza (ad es. abruptio placenta, corioamnionite, tracciato fetale non rassicurante, ecc.) verrà somministrata per via sottocutanea terbutalina (beta-agonista) per via sottocutanea (250 mg) come misura aggiuntiva per abolire le contrazioni. Come è nostra routine, utilizzeremo esami del sangue, valutazione del liquido amniotico ed ecografia per rilevare l'infezione o il distacco della placenta che porterebbe al parto dopo l'interruzione del trattamento tocolitico.

Se si continua a fallire la tocolisi, l'ulteriore trattamento spetterà al medico, anche se nella maggior parte dei casi la gravidanza verrà consegnata entro questo momento a causa delle continue contrazioni o della diagnosi delle complicanze sopra elencate che controindicano la continuazione della gestazione.

Le donne saranno randomizzate separatamente in base allo stato cervicale (0 - 3 cm contro 4 - 6 cm di dilatazione) alle stesse tre scelte. Tutte le altre gestioni ospedaliere come la terapia con corticosteroidi per promuovere la maturità polmonare fetale, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale, l'amnioinfusione, ecc., e saranno le stesse indipendentemente dalla valutazione di gruppo, così come il nostro standard di cura.

G. Analisi dei dati

L'analisi dei dati avverrà secondo la metodologia statistica standard.

VII. Numero di pazienti necessari:

Una stima della dimensione del campione indica che 240 pazienti (80 in ciascun gruppo) saranno necessari per avere una potenza dell'80% (diminuendo i parti a < 32 settimane del 50%) nel rilevare una significatività di < 0,05 nel numero di nascite pretermine. Allo stesso modo, nel gruppo > 4 cm (presupponendo il 90% di parto entro sette giorni) saranno necessarie 40 pazienti in ciascun gruppo (120 donne) per avere una capacità dell'80% di rilevare (con una riduzione del 25% nei parti entro sette giorni) un significato significativo di < 0,05. Si prevede che ci vorrà un periodo di tempo di circa due anni per iscrivere questo numero di partecipanti.

VIII. Attrezzatura di ricerca necessaria:

Nessuno