Tokolýza pro předčasný porod

Předčasný porod je nejčastější komplikací těhotenství a jednou z nejkatastrofičtějších, která se vyskytuje u 10–12 % všech těhotenství a představuje až 80 % neonatální morbidity1. Kromě toho porod dítěte s velmi nízkou porodní hmotností často vede ke snížení kognitivních a akademických dovedností a také ke zvýšené mentální retardaci do pěti let2,3. I když existuje mnoho strategií pro léčbu žen v předčasném porodu, všechny používané prostředky mají vedlejší účinky, akutně prodlužují těhotenství pouze na několik dní a neexistuje žádná všeobecně uznávaná léčba dlouhodobého prodloužení pomocí perorálních tokolytik v léčbě. domů4,5,6. Zatímco beta-agonisté se již několik desetiletí používají jako primární látky pro akutní tokolýzu, vedlejší účinky vedly k tomu, že tyto látky byly vyřazeny z doplňkové léčby nebo do programu domácí péče s programovatelnou subkutánní pumpou7. V důsledku toho neexistují žádná tokolytická činidla schválená FDA pro použití během těhotenství.

Nejběžnějším lékem používaným k akutní tokolýze je síran hořečnatý, který se podává intravenózně k zastavení kontrakcí8. I když se zdá, že je účinný pro krátkodobou tokolýzu, má se za to, že není tak účinný jako anti-prostaglandiny nebo antagonisté vápníkových kanálů v rychlém potlačení děložní aktivity. Kromě toho došlo ke kontroverzi ohledně nežádoucích účinků na novorozence, když se tento lék používá k zabránění kontrakcí dělohy9. Někteří autoři se domnívají, že způsobuje nepříznivé neurologické funkce u dítěte, zatímco jiní se domnívají, že to není spojeno s žádným zvýšením neonatální morbidity/úmrtnosti u předčasně narozených dětí9.10. Bez ohledu na to zůstává pro klinické lékaře, kteří ošetřují ženy v předčasném porodu, hlavní součástí terapie hořčík.

Novější vývoj však ukazuje na zlepšenou účinnost antiprostaglandinových činidel a antagonistů vápníkových kanálů, pokud jde o léčbu takových pacientů7,11. Antagonisté kalciových kanálů jsou stejně účinné a zdají se být bezpečnější než hořčík pro primární tokolytickou léčbu žen v předčasném porodu12-14. Tokolytická léčba léky proti prostaglandinům, jako je indometacin, inhibitor Cox-1, prokázala, že jsou nejúčinnějším a nejrychlejším dostupným tokolytickým činidlem15. Zpočátku se objevovaly zprávy o zvyšujících se komplikacích s užíváním této drogy16,17. Ukázalo se však, že tyto obavy jsou neopodstatněné, pokud je použití indomethacinu omezeno na 48 hodin na léčebný cyklus a plodová voda je hodnocena na oligohydramnion; tedy v těhotenství

B. Specifický cíl

Účelem této studie je porovnat tři kategorie klinicky používaných tokolytik v prospektivní studii, která umožní přímé srovnání výsledků u žen s potvrzeným předčasným porodem. Zatímco tokolýza síranu hořečnatého pro akutní léčbu předčasného porodu je standardem péče, zdá se, že existují lepší tokolytická činidla s menšími vedlejšími účinky na matku a plod, která by mohla být použita jako primární činidla.

C. Odůvodnění

I když neexistuje žádný důkaz, že by primární tokolytická činidla, jako je síran hořečnatý nebo beta-agonisty, ve srovnání s placebem značně prodlužovala těhotenství, předčasný porod a předčasný porod zůstávají jedním z mála zdravotních problémů v perinatální oblasti. Z tohoto důvodu je zaručeno vyšetřování pro porovnání dostupných agentů první linie. Na základě současných informací v literatuře jsou antagonisté kalciových kanálů a léky proti prostaglandinu nejlepší nadějí k léčbě akutního předčasného porodu ve snaze významně prodloužit těhotenství s co nejmenšími nežádoucími účinky na matku a dítě.

D. Poměr přínosu k riziku Neexistuje žádné tokolytické činidlo schválené FDA a co je důležitější, neexistuje žádný lék používaný pro tento účel, který by neměl vedlejší účinky na matku a plod. Jakákoli léčba však zahrnuje menší riziko než předčasný porod. Vzhledem k dlouhodobým zkušenostem v lékařské komunitě zůstává síran hořečnatý volbou číslo jedna porodníků v celých Spojených státech, ale má poměrně vysokou míru vedlejších účinků na matku, které často vedou k přerušení léčby. Pro akutní léčbu předčasného porodu se zdají být účinnější jak antagonisté kalciových kanálů, tak anti-prostaglandiny, přičemž mají stejný nebo lepší bezpečnostní profil pro matku a dítě, jsou-li vhodně používány. Přínosy účinného prodloužení těhotenství na několik týdnů daleko převažují nad účinky léků na matku nebo plod, a proto je další zkoumání těchto léků rozumné.

E. Populace pacientů Pacienti se budou rekrutovat z oblasti porodu a porodu lékařského centra University of Mississippi. Všem pacientům, kteří splňují kritéria pro přijetí, bude nabídnuta účast ve studii.

F. Materiály a metody

Pacientky, u kterých došlo k potvrzenému předčasnému porodu (pravidelné děložní kontrakce, obvykle v intervalu < 5 minut, spojené se změnami děložního čípku, jako je dilatace a/nebo vymazání), by byly považovány za potenciální účastníky.

Poté, co byl potvrzen předčasný porod a byl získán informovaný souhlas, budou pacienti randomizováni pomocí postupně očíslovaných, zapečetěných neprůhledných obálek k podání intravenózního hořčíku (6g nálož plus 6g/h IV k odstranění kontrakcí) versus antagonista vápníkových kanálů ( nifedipin 30 mg naložení, poté 10 - 20 mg q 4 - 6 hodin) versus antiprostaglandin (indometacin 100 mg rektální čípky se mohou opakovat 1x a poté 25 - 50 mg q 6 hodin po dobu 48 hodin). Množství každého tokolytika v průběhu času bude zaznamenáno. Pokud se tím nezruší děložní činnost a neexistuje žádná kontraindikace pokračování těhotenství (např. abruptio placenta, chorioamnionitida, neuklidňující sledování plodu atd.), bude jako doplňkové opatření podán subkutánně terbutalin (beta-agonista). zrušit kontrakce. Běžně použijeme krevní testy, vyšetření plodové vody a ultrazvuk k detekci infekce nebo abruptio placenty, které by vedly k porodu po ukončení tokolytické léčby.

Pokud bude tokolýza nadále selhávat, bude další léčba spočívat na lékaři, i když ve většině případů do této doby dojde k otěhotnění v důsledku pokračujících kontrakcí nebo diagnózy komplikací uvedených výše, které kontraindikují pokračování těhotenství.

Ženy budou odděleně randomizovány v závislosti na stavu děložního čípku (0 - 3 cm versus 4 - 6 cm dilatace) do stejných tří možností. Veškerý další nemocniční management, jako je léčba kortikosteroidy na podporu zralosti plic plodu, kontinuální monitorování srdeční frekvence plodu, amnioinfuze atd., bude stejný bez ohledu na skupinové posouzení, stejně jako naše standardní péče.

G. Analýza dat

Analýza dat bude provedena standardní statistickou metodikou.

VII. Počet potřebných pacientů:

Odhad velikosti vzorku ukazuje, že 240 pacientek (80 v každé skupině) bude zapotřebí k tomu, aby 80% síla (snížení porodů v < 32 týdnech o 50 %) detekovala významnost < 0,05 v počtu předčasných porodů. Podobně ve skupině > 4 cm (za předpokladu 90% porodu do sedmi dnů) bude zapotřebí 40 pacientek v každé skupině (120 žen), aby bylo možné 80% detekovat (s 25% snížením porodů za sedm dní) význam < 0,05. Předpokládá se, že zapsání tohoto počtu účastníků bude trvat přibližně dva roky.

VIII. Potřebné vybavení pro výzkum:

Žádný