Blokada splotu pachowego pod kontrolą USG - redukcja dawki prylokainy

Tło

Wraz z dostępnością przenośnego sprzętu ultrasonograficznego o wysokiej rozdzielczości, wykorzystanie ultrasonografii w dziedzinie anestezjologii stało się w ostatnich latach bardziej powszechne. Badacze chcieliby zwrócić uwagę na metaanalizę prospektywnych badań z randomizacją przeprowadzoną przez Abrahamsa i wsp. jako reprezentatywna dla wielu dostępnych publikacji. W porównaniu ze stymulacją nerwów, blokady nerwów pod kontrolą ultradźwięków mają wyższy wskaźnik skuteczności przy znacznie mniejszej liczbie nakłuć naczyniowych i krótszym czasie zabiegu. Jednak podawanie znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG wymaga znacznych nakładów na zakup sprzętu i szkolenia. Niemniej jednak oprócz wyników uzyskanych przez Abrahamsa i wsp. należy uwzględnić sugerowane korzyści wynikające z oszczędności czasu i znieczulenia miejscowego, zwiększonej satysfakcji pacjentów i uniknięcia powikłań.

Celem niniejszej pracy było zbadanie, czy blokada pod kontrolą USG w połączeniu ze zmniejszoną dawką prylokainy znieczulającej miejscowo wpływa na skuteczność lub inne parametry jakości blokady. Odnotowywano również wszelkie działania niepożądane i stężenie methemoglobiny.

Metodologia

Po uzyskaniu zgody komisji etycznej i poinformowaniu pacjentów znieczulenie splotu pachowego pod kontrolą USG przeprowadzono u 120 dorosłych pacjentów w trybie ambulatoryjnym w grupach ryzyka ASA I-II. Spektrum zabiegów chirurgicznych obejmowało zabiegi na dystalnej części przedramienia lub dłoni (zespół cieśni nadgarstka, wycięcie zwojów, usunięcie materiału itp.). Udzielanie informacji i włączenie do badania odbywało się w poradni anestezjologicznej w ramach standardowego przygotowania przedoperacyjnego. Przed podaniem znieczulenia regionalnego badacze podali midazolam jako premedykację doustnie (3,75-7,5mg) lub dożylnie (2-3mg). Znieczulenie miejscowe zastosowano prospektywnie iz pojedynczą ślepą próbą w 3 kohortach z malejącą dawką. Pacjenci otrzymywali 400 mg (grupa A), 300 mg (grupa B) lub 200 mg (grupa C) prylokainy 1%. Blokadę wykonano w sterylnych warunkach przy użyciu przenośnego aparatu ultrasonograficznego (Sonosite S-Nerve) i kaniuli 24 G o krótkim skosie z elastycznym przewodem. Blok został wykonany przy użyciu kombinowanego out-of-plane (n. mięśniowo-skórnej) oraz techniki w płaszczyźnie (n.radialis, n.medianus, n.ulnaris), zwykle z jednego miejsca nakłucia. Pacjenci ambulatoryjni byli objęci opieką anestezjologiczną przed i pooperacyjnie aż do wypisu. Stale monitorowano NIBP, pulsoksymetrię i EKG. Kryteriami wypisu były rozległa regresja bloku z subiektywnym poczuciem dobrego samopoczucia, w tym z odpowiednią analgezją i stabilnymi parametrami życiowymi ze stężeniem methemoglobiny (Met-Hb) ≤ 5%. Poziomy Met-Hb mierzono za pomocą spektrofotometrii przed znieczuleniem (wartość wyjściowa), a następnie co godzinę po wykonaniu blokady, aż do uzyskania wyraźnego spadku. Całkowitą blokadę czuciową wszystkich 4 nerwów w ciągu 60 minut od podania środka miejscowo znieczulającego oceniono jako skuteczną blokadę.

Do analizy statystycznej badacze wybrali wolne od rozkładu, nieparametryczne metody testowe. Do porównania 2 grup zastosowano test U Manna-Whitneya, a do porównania więcej niż 2 grup zastosowano test Kruskala-Wallisa lub dokładny test Fishera. Poziom istotności określono jako α ≤ 0,05. W przypadku wielokrotnych porównań w parach poziom istotności został dostosowany za pomocą poprawki Bonferroniego. Współczynnik korelacji Bravais-Pearson rho opisuje zależność między maksymalną wartością Met-Hb a masową dawką prylokainy w mg/kg.