Ultrazvukem vedený blok axilárního plexu – snížení dávky prilokainu

Pozadí

S dostupností přenosného ultrazvukového zařízení s vysokým rozlišením se v posledních letech rozšířilo použití sonografie v oblasti anestezie. Vyšetřovatelé by rádi upozornili na metaanalýzu prospektivních randomizovaných studií Abrahamse et al. jako zástupce mnoha dostupných publikací. Ve srovnání s nervovou stimulací mají nervové blokády naváděné ultrazvukem vyšší úspěšnost s výrazně menším počtem cévních punkcí a kratší dobou procedury. Podávání ultrazvukem řízené regionální anestezie však vyžaduje značné náklady na pořízení vybavení a školení. Nicméně navrhované přínosy plynoucí z úspory času a lokálního anestetika, zvýšené spokojenosti pacientů a zamezení komplikací by měly být zváženy vedle výsledků Abrahams et al.

Cílem této práce bylo zjistit, zda ultrazvukem naváděný blok v kombinaci se sníženou dávkou lokálního anestetika prilokainu změnil úspěšnost nebo jiné parametry kvality bloku. Zaznamenány byly také případné nežádoucí účinky a koncentrace methemoglobinu.

Metodologie

Po schválení etické komise a po informování pacientů byla provedena ultrazvukem řízená anestezie axilárního plexu u 120 dospělých ambulantních pacientů v rizikových skupinách ASA I-II. Chirurgické spektrum pokrývalo výkony na distálním předloktí nebo na ruce (syndrom karpálního tunelu, exstirpace ganglia, odstranění materiálu atd.). Poskytování informací a zařazení do studie bylo provedeno na anesteziologické ambulanci v rámci standardní předoperační přípravy. Před podáním regionální anestezie podali zkoušející midazolam jako premedikaci ústy (3,75-7,5 mg) nebo intravenózně (2-3 mg). Aplikace lokální anestezie byla provedena prospektivně a jednorázově ve 3 kohortách s klesajícím dávkováním. Pacienti dostávali buď 400 mg (skupina A), 300 mg (skupina B) nebo 200 mg (skupina C) prilokainu 1 %. Blokování bylo provedeno za sterilních podmínek pomocí přenosného ultrazvukového přístroje (Sonosite S-Nerve) a 24G krátké zkosené kanyly s flexibilní hadičkou. Blok byl proveden pomocí kombinovaného mimo rovinu (n. muskulokutánní) a in-plane techniky (n.radialis, n.medianus, n.ulnaris), obvykle z jednoho místa vpichu. Ambulantní pacienti byli předoperačně i pooperačně až do propuštění ošetřováni na oddělení anesteziologické péče. Průběžně byl monitorován NIBP, pulzní oxymetrie a EKG. Kritériem propuštění byla rozsáhlá regrese bloku se subjektivním pocitem pohody včetně adekvátní analgezie a stabilních vitálních funkcí s koncentracemi methemoglobinu (Met-Hb) ≤ 5 %. Hladiny Met-Hb byly měřeny pomocí spektrofotometrie před anestezií (základní hodnota) a poté každou hodinu po provedení bloku, dokud nebylo zřejmé jasné snížení. Kompletní senzorická blokáda všech 4 nervů během 60 minut po podání lokálního anestetika byla hodnocena jako úspěšná blokáda.

Pro statistickou analýzu vyšetřovatelé zvolili nerozdělovací, neparametrické testovací metody. Při srovnání 2 skupin byl použit Mann-Whitney U test a při srovnání více než 2 skupin Kruskal-Wallisův test nebo Fisherův exaktní test. Hladina významnosti byla definována s α ≤ 0,05. U více párových srovnání byla hladina významnosti upravena pomocí Bonferroniho korekce. Bravais-Pearsonův korelační koeficient rho popisuje vztah mezi maximální hodnotou Met-Hb a dávkou prilokainu na základě hmotnosti v mg/kg.