Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) dla wątroby Mets
Faza I badania stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT) w przypadku przerzutów do wątroby
Jest to badanie fazy I dotyczące eskalacji dawki. Eskalacja dawki będzie odbywać się za pomocą tradycyjnego schematu „w górę iw dół”. SBRT:
Pacjenci otrzymają jeden z następujących schematów radioterapii:
- 50 Gy w 5 frakcjach (10 Gy/fx) dostarczonych w okresie 2 tygodni.
- 60 Gy w 5 frakcjach (12 Gy/fx) dostarczonych w okresie 2 tygodni.
- 75 Gy w 5 frakcjach (15 Gy/fx) dostarczonych w okresie 2 tygodni.
Przegląd badań
Status
Warunki
Interwencja / Leczenie
Szczegółowy opis
Przed włączeniem wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu fizykalnemu, ocenie patologii i wartości laboratoryjnych w celu potwierdzenia diagnozy oraz podstawowym badaniom obrazowym.
Akcelerator
Lekarze będą leczyć za pomocą systemu radiochirurgii stereotaktycznej wykorzystującego fotony 6MV do stereotaktycznej radioterapii ciała.
Dawki
Pacjenci otrzymają dawkę całkowitą w zakresie 50-75 Gy w 5 frakcjach (10-15 Gy/fx). Eskalacja dawki będzie odbywać się za pomocą tradycyjnego schematu „w górę iw dół”.
Przy określaniu dawki promieniowania i schematu frakcjonowania dla tego protokołu wykorzystaliśmy formalizm liniowo-kwadratowy do zabijania komórek promieniowania, aby „zrównać” schematy, które zmieniają dawkę / frakcję i liczbę frakcji. Ta koncepcja dawki równoważnej biologicznie (BED) stwierdza, że całkowity efekt jest określony przez:
nd x (1 + d/(stosunek alfa-beta))
gdzie n to liczba ułamków, a d to dawka/ułamek. „Współczynnik alfa-beta” charakteryzuje odpowiedź danej tkanki na promieniowanie; wyższa wartość wskazuje na tkankę, która gwałtownie reaguje na skutki promieniowania. Ze względu na ich wysoce proliferacyjny charakter, większość nowotworów należy do tej kategorii.
Ten końcowy schemat dawkowania (całkowita dawka 75 Gy) jest biologicznie równoważny wcześniej badanym dawkom w literaturze (60 Gy w 3 frakcjach), co oznacza, że pierwsze dwie grupy pacjentów będą leczone radiobiologicznie mniejszą (i prawdopodobnie bezpieczniejszą) dawką. Wolelibyśmy leczyć w pięciu frakcjach, w przeciwieństwie do trzech, aby umożliwić większą naprawę normalnej tkanki, ponowne natlenienie komórek nowotworowych i redystrybucję komórek nowotworowych do bardziej wrażliwych na promieniowanie części cyklu komórkowego. Zastosowanie mniejszego rozmiaru frakcji, 10-15 Gy w porównaniu do 20 Gy, pomoże również zmniejszyć późne skutki radioterapii. Terapia SBRT będzie prowadzona co drugi dzień, z wyłączeniem weekendów. Dawka przepisana zostanie przepisana zgodnie z linią izodozy, która najlepiej obejmuje planowaną objętość docelową (PTV) w zależności od objętości guza (HCC).
Lokalizacja, unieruchomienie i symulacja
W ciągu 5–10 dni po umieszczeniu punktu odniesienia pPacjenci zostaną poddani symulacji 4D FDG-PET/CT w celu oceny ruchu guza w celu umożliwienia leczenia bramkowanego, gdy jest to wskazane. Cel ten zostanie osiągnięty za pomocą systemu zarządzania pozycją w czasie rzeczywistym (RPM) (Varian Medical Systems, Palo Alto, Kalifornia) do stworzenia retrospektywnego skanu TK 4D. Zgodnie z protokołem instytucjonalnym, u pacjenta z urządzeniem unieruchamiającym zostanie wykonane helikalne tomografia komputerowa i pozytonowa tomografia emisyjna 4D (PET). Pacjent nie będzie jadł ani pił przez cztery godziny przed badaniem PET. Przed badaniem PET zostanie pobrana próbka krwi z opuszka palca lub żyły ramienia w celu sprawdzenia poziomu cukru. Wstrzyknięcie niewielkiej ilości radioaktywnego leku zwanego FDG ([F18] fluorodeoksyglukoza), który jest substancją chemiczną podobną do cukru, zostanie podane do żyły w ramieniu lub dłoni. Około 45 do 60 minut po wstrzyknięciu FDG pacjent zostanie poproszony o oddanie moczu (w celu opróżnienia pęcherza).
Pacjent zostanie ułożony w tomografie PET/TK z wykorzystaniem poduszki próżniowej do unieruchomienia w pozycji leżącej ze związanymi stopami i rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowej lub nad głową. Będzie również urządzenie do monitorowania oddechu zwane blokiem znacznikowym, umieszczone 5 cm poniżej wyrostka mieczykowatego pacjenta. Kamera na podczerwień u dołu stołu tomografii komputerowej przechwytuje obrazy bloku znaczników i przekazuje je do komputera RPM, który z kolei przekształca obrazy na wzorzec oddychania. Trener audio (instruujący pacjenta w zakresie regulacji oddychania) zostanie skalibrowany zarówno pod kątem komfortu pacjenta, jak i czasu wydechu, wdechu i pełnego cyklu oddechowego. Umieszczenie pacjenta w urządzeniu do unieruchamiania ciała zajmie około 10-15 minut. Pacjent będzie musiał leżeć nieruchomo przez około 30 minut przed zakończeniem skanowania 4D PET. Skaner PET/CT zostanie następnie zaprogramowany do akwizycji retrospektywnego skanu 4D CT z zestawem obrazów dla każdej fazy cyklu oddechowego. To skanowanie odbędzie się natychmiast po skanowaniu PET. Zajmie to około 5-10 minut. Następnie lekarz lub fizyk wybierze liczbę faz oddychania do wykorzystania, podczas gdy program wybierze najlepszy obraz dla każdej wybranej fazy oddychania.
Oczekuje się, że cała procedura skanowania FDG-PET/CT zajmie około 2 godzin.
Planowanie leczenia
Planowanie leczenia będzie realizowane z wykorzystaniem stanowiska planowania dla używanego do leczenia sprzętu radiochirurgicznego. Całkowita objętość guza (GTV) zostanie obrysowana na połączonym zestawie obrazów. Dwa woluminy GTV zostaną obrysowane; guz makroskopowy widoczny na samej CT i guz makroskopowy odpowiadający awidności FDG. Żadne marginesy nie zostaną dodane dla docelowej objętości klinicznej (CTV), ale niestandardowe marginesy zostaną dodane dla docelowej objętości planowania (PTV) na podstawie wyników oceny badania ruchu 4D FDG-PET/CT. Leczenie zostanie przepisane do linii izodozy, która najlepiej pokrywa docelową objętość planowaną, która zazwyczaj będzie linią izodozy 80%.
Dostawa leczenia
SBRT odbędzie się w ciągu 14 dni od skanu planowania leczenia. Dane planowania zawierające współrzędne izocentrum guza, zewnętrzne znaczniki podczerwieni oraz wszczepione znaczniki są przenoszone na odpowiednią platformę w zależności od maszyny zabiegowej. Jeśli pacjent spełnia kryteria techniki bramkowania, leczenie zostanie przeprowadzone przy użyciu odpowiedniej technologii bramkowania. W zależności od zastosowanej technologii do określenia wzorca oddychania wykorzystywane są zewnętrzne markery podczerwieni naklejane na skórę pacjenta lub blok markera umieszczany na klatce piersiowej pacjenta. Rozmiar okna wiązki zostanie określony na podstawie ruchu celu wykrytego przez skanowanie 4D FDG-PET/CT. Próg dostarczania leczenia bramkowanego jest określany na podstawie ruchu celu spowodowanego oddychaniem.
Codzienne wstępne pozycjonowanie w trakcie leczenia będzie wykonywane przy użyciu laserów i znaczników skórnych oraz znaczników optycznych na podczerwień, w zależności od potrzeb. Docelowy izocentrum zostanie zweryfikowane za pomocą codziennego obrazowania. W zależności od używanej platformy ruchomy cel zostanie umieszczony w wiązce pod wpływem podczerwieni i/lub obrazu
Typ studiów
Zapisy (Rzeczywisty)
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Lokalizacje studiów
-
-
Pennsylvania
-
Pittsburgh, Pennsylvania, Stany Zjednoczone, 15232
- UPMC Hillman Cancer Center - Radiation Oncology
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria przyjęcia:
- Pacjenci płci męskiej lub żeńskiej w wieku ≥ 18 lat
- Oczekiwana długość życia co najmniej 6 miesięcy ze statusem sprawności Karnofsky'ego co najmniej 70
- Docelowe zmiany mogą być dokładnie zmierzone w co najmniej jednym wymiarze zgodnie z RECIST i muszą mieć maksymalną objętość guza ≤ 100 cm3
- Brak wcześniejszej radioterapii górnej części brzucha
- Dozwolona jest wcześniejsza chemioterapia ogólnoustrojowa lub terapia miejscowa bez promieniowania (taka jak operacja, terapia tętnic wątrobowych, chemoembolizacja, ablacja prądem o częstotliwości radiowej, przezskórne wstrzyknięcie etanolu lub krioablacja). Zmiana musi jednak wykazywać kryteria progresji oparte na RECIST. Terapię miejscową należy zakończyć co najmniej 4 tygodnie przed badaniem wyjściowym. Ma to na celu stworzenie bezpieczniejszego środowiska leczenia i pomoc w określeniu efektu leczenia wyłącznie za pomocą SBRT. Pacjenci będą mogli przejść na odpowiednią terapię ogólnoustrojową, zgodnie z ustaleniami swojego lekarza onkologa, 2 tygodnie po porodzie SBRT
- Pacjenci z chorobą resekcyjną będą kwalifikować się do udziału, jeśli mają choroby współistniejące wykluczające operację lub odmówią poddania się operacji
- Stan marskości w skali Child-Pugh klasy A lub B
- Pacjenci mogą mieć chorobę pozawątrobową, pod warunkiem, że choroba wątroby jest największym obciążeniem, choroba pozawątrobowa jest małym obciążeniem i potencjalnie możliwa do leczenia chirurgicznego, radioterapii ablacyjnej lub zatwierdzonego przez Amerykańską Agencję ds. schematy terapii
- U pacjenta nie będzie widocznych śladów dużej inwazji naczyń.
- Pacjenci będą mieli nie więcej niż 3 różne zmiany, wszystkie o największym wymiarze ≤ 3 cm LUB 1 zmiana o największym wymiarze ≤ 6 cm
- Liczba płytek krwi ≥ 60 x 109/l, hemoglobina ≥ 8,5 g/dl, leukocyty ≥ 2000/μl Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) musi wynosić ≤ 2,3. Pacjenci, którzy są poddawani terapeutycznemu leczeniu przeciwzakrzepowemu środkiem takim jak kumadyna lub heparyna, zostaną dopuszczeni do udziału, pod warunkiem, że nie ma wcześniejszych dowodów na nieprawidłowości w tych parametrach
- Inne podstawowe laboratoria muszą spełniać następujące kryteria: bilirubina całkowita < 3 mg/dl, albumina> 2,5 mg/dl i enzymy wątrobowe poniżej trzykrotności górnej granicy normy. Kreatynina musi również wynosić < 1,8 mg/dl lub klirens kreatyniny > 50 ml/min
- Musi być świadomy nowotworowego charakteru swojej choroby i dobrowolnie wyrazić pisemną, świadomą zgodę po uzyskaniu informacji o postępowaniu, eksperymentalnym charakterze terapii, alternatywach, potencjalnych korzyściach, skutkach ubocznych, zagrożeniach i dyskomfortach
Kryteria wyłączenia:
- Niewydolność nerek wymagająca dializy hemo- lub otrzewnowej
- Niekontrolowana współistniejąca choroba, w tym między innymi trwająca lub czynna infekcja (> stopień 2 National Cancer Institute [NCI] — Common Terminology Criteria for Adverse Events [CTCAE] wersja 4.0), zastoinowa niewydolność serca (> New York Heart Association (NYHA) ) klasy 2), czynna choroba niedokrwienna serca (CAD), zaburzenia rytmu serca wymagające leczenia antyarytmicznego innego niż beta-adrenolityki lub digoksyna), niekontrolowane nadciśnienie tętnicze oraz wszelkie stany, które mogłyby zagrozić bezpieczeństwu pacjenta i jego zdyscyplinowaniu w badaniu. Dozwolony jest zawał mięśnia sercowego występujący wcześniej niż 6 miesięcy przed włączeniem do badania
- Historia krwawienia z żylaków, gdy żylaki nie zostały wyeliminowane lub odbarczone przez umieszczenie zastawki
- Historia aktywnego zaburzenia tkanki łącznej
- Nadużywanie substancji, uwarunkowania medyczne, psychologiczne lub społeczne, które mogą zakłócać udział pacjenta w badaniu lub ocenę wyników badania
- Pacjenci w ciąży lub karmiący piersią są wykluczeni z tego badania, ponieważ radioterapia jamy brzusznej może mieć działanie teratogenne i/lub poronne
- Niedrożność żyły wrotnej
- Rozległe obciążenie guzem wątroby, definiowane jako ponad 75% wątroby.
- Pacjenci z pierwotną histologią nowotworu chłoniaka, białaczki lub guza zarodkowego
- Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym będą wykluczeni z tego badania
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Leczenie
- Przydział: Nie dotyczy
- Model interwencyjny: Zadanie dla jednej grupy
- Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Inny: SBRT
|
SBRT: Pacjenci otrzymają jeden z następujących schematów radioterapii:
Inne nazwy:
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Maksymalna tolerowana dawka (MTD)
Ramy czasowe: Do 16 miesięcy
|
MTD określona na podstawie toksyczności ograniczającej dawkę (DLT), zdefiniowanej jako toksyczność III stopnia wobec żołądka, jelit, wątroby lub rdzenia kręgowego lub toksyczność IV stopnia według kryteriów RTOG.
Brano pod uwagę jedynie toksyczność zaobserwowaną przed 7 miesiącami po ostatniej frakcji promieniowania.
MTD to najwyższy poziom dawki, przy którym nie więcej niż 1 z 6 leczonych pacjentów doświadcza DLT.
|
Do 16 miesięcy
|
|
Liczba uczestników, u których wystąpiły działania toksyczne ograniczające dawkę (DLT)
Ramy czasowe: Do 16 miesięcy
|
Toksyczność ograniczająca dawkę (DLT) będzie zdefiniowana jako toksyczność III stopnia wobec żołądka, jelit, wątroby lub rdzenia kręgowego lub toksyczność IV stopnia zgodnie z definicją Grupy Radioterapii Onkologicznej (RTOG).
|
Do 16 miesięcy
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Sterowanie lokalne
Ramy czasowe: Do 6 lat i 4 miesięcy (populacja badana)
|
Odsetek leczonych pacjentów ze stabilną chorobą (SD), odpowiedzią częściową (PR) lub odpowiedzią całkowitą (CR) w docelowych zmianach chorobowych według kryteriów oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST) w docelowych zmianach chorobowych w jednym- rok po leczeniu.
Według RECIST v1.1, CR: Zniknięcie wszystkich docelowych zmian chorobowych.
Wszelkie patologiczne węzły chłonne (zarówno docelowe, jak i nie docelowe) muszą mieć zmniejszenie w osi krótkiej do <10 mm.
Wszystkie węzły chłonne muszą mieć wielkość niepatologiczną (oś krótka <10 mm); PR: Co najmniej 30% zmniejszenie sumy średnic docelowych zmian chorobowych, przyjmując jako punkt odniesienia wyjściową sumę średnic.
SD: Ani wystarczający skurcz, aby zakwalifikować się do PR, ani wystarczający wzrost, aby zakwalifikować się do PD, biorąc za punkt odniesienia najmniejsze średnice sumaryczne podczas badania.
|
Do 6 lat i 4 miesięcy (populacja badana)
|
|
Współczynnik odpowiedzi lokalnej
Ramy czasowe: Do 6 lat i 4 miesięcy (populacja badana)
|
Odsetek pacjentów, u których wystąpiła lokalna odpowiedź częściowa (PR) lub całkowita odpowiedź (CR) w docelowej zmianie(-ach) zgodnie z kryteriami oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST) w dowolnym momencie pierwszego roku obserwacji.
Według RECIST v1.1, CR: Zniknięcie wszystkich docelowych zmian chorobowych.
Wszelkie patologiczne węzły chłonne (zarówno docelowe, jak i nie docelowe) muszą mieć zmniejszenie w osi krótkiej do <10 mm.
W przypadku zmian niebędących docelowymi: Zniknięcie wszystkich zmian niebędących docelowymi i normalizacja poziomu markerów nowotworowych.
Wszystkie węzły chłonne muszą mieć wielkość niepatologiczną (oś krótka <10 mm); PR: Co najmniej 30% zmniejszenie sumy średnic docelowych zmian chorobowych, przyjmując jako punkt odniesienia wyjściową sumę średnic.
|
Do 6 lat i 4 miesięcy (populacja badana)
|
|
FACT-G – Jakość życia związana ze zdrowiem (HRQL) w czasie
Ramy czasowe: 1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
Jakość życia związana ze stanem zdrowia powiązana z tym SBRT będzie oceniana w czasie za pomocą narzędzia oceny FACT-G – kwestionariusza do samodzielnego wypełniania, który mierzy jakość życia w ciągu ostatnich 7 dni u pacjentów leczonych z powodu nowotworu.
Narzędzie składa się z 27 pozycji z 5-punktową skalą typu Likerta (0 = wcale do 5 = bardzo dużo).
Podskale obejmują dobrostan fizyczny, maksymalny wynik = 28), dobrostan społeczny/rodzinny (maksymalny wynik, = 28), dobrostan emocjonalny (maksymalny wynik, = 24), dobrostan funkcjonalny (maksymalny wynik, = 28).
Całkowita liczba punktów waha się od 0 do 108.
Pytania są sformułowane w taki sposób, że wyższe liczby wskazują na lepszy stan zdrowia, przy czym w przypadku niektórych pytań punktacja jest odwrotna.
|
1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
|
Ocena funkcjonalna terapii nowotworowej – wskaźnika wątrobowo-żółciowego (FSHI) w czasie
Ramy czasowe: 1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
Do oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia związanej z SBRT wykorzystano podskalę funkcjonalnej oceny terapii nowotworów – wskaźnika wątrobowo-żółciowego (FSHI). FACT-Hep jest częścią systemu pomiarowego oceny funkcjonalnej terapii chorób przewlekłych (FACIT; 13) i obejmuje FACT-General (FACT-G) oraz moduł składający się z 8 pozycji, zaprojektowany specjalnie dla pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem wątrobowo-żółciowym. Pytania FACT-Hep są oceniane w 5-punktowej skali Likerta od 0 (w ogóle nie) do 4 (bardzo dużo), przy czym ogólny wynik mieści się w przedziale 0-32. Pytania są sformułowane w taki sposób, że wyższe liczby wskazują na lepszy stan zdrowia, przy czym w przypadku niektórych pytań punktacja jest odwrotna. |
1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
|
Indeks wyników badania FACT-Hep-Trial (TOI)
Ramy czasowe: 1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
Obliczany jest Wskaźnik Wyniku Próby (TOI), suma podskal dobrego samopoczucia fizycznego i funkcjonalnego oraz podskali dodatkowych obaw.
TOI jest powszechnie stosowanym punktem końcowym w badaniach klinicznych, ponieważ reaguje na zmiany, podczas gdy wyniki podskali dobrostanu społecznego/rodzinnego i emocjonalnego nie zmieniają się tak szybko w czasie lub nie ulegają tak dużym zmianom po leczeniu farmakologicznym.
FACT-Hep jest częścią systemu pomiarowego oceny funkcjonalnej terapii chorób przewlekłych (FACIT 13) i obejmuje FACT-General (FACT-G) oraz 18-elementowy moduł zaprojektowany specjalnie dla pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem wątrobowo-żółciowym z wynikami w domenach od 0-32.
Pytania FACT-Hep są oceniane w 5-punktowej skali Likerta od 0 (w ogóle) do 4 (bardzo dużo).
Wyniki całkowitego indeksu mieszczą się w zakresie od 0 do 128.
Wyższe wyniki wiążą się z lepszą jakością życia lub mniejszą liczbą objawów.
|
1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, 6-8 miesięcy, 9-11 miesięcy, 12-14 miesięcy, 15-17 miesięcy, 18-20 miesięcy, 21-23 miesięcy, 24-26 miesięcy
|
Współpracownicy i badacze
Sponsor
Śledczy
- Główny śledczy: Susannah Ellsworth, MD, UPMC Hillman Cancer Center
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)
Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)
Ukończenie studiów (Rzeczywisty)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Szacowany)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- HCC 09-051
Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)
Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
produkt wyprodukowany i wyeksportowany z USA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .
Badania kliniczne na Przerzuty do wątroby
-
University Hospital, Basel, SwitzerlandJeszcze nie rekrutacjaZespół sercowo-naczyniowy-kidney-metaboliczny | Zespół CradiovaCular-Kidney-Liver-Metabolic (CKLM)Szwajcaria