Ocena kliniczna nowego dwuskładnikowego samotrawiącego uniwersalnego systemu wiążącego (XTR)

PLAN BADAŃ KLINICZNYCH

Wstęp

To randomizowane badanie kliniczne obejmowało odbudowę i ocenę 83 (docelowa liczba uczestników wynosiła 80) niepróchnicowych zmian przyszyjkowych (NCCL) przy użyciu nowego dwuskładnikowego, samotrawiącego, uniwersalnego systemu wiążącego OptiBond XTR lub kontrolnego systemu wiążącego OptiBond FL oraz nanohybrydowy kompozytowy materiał do wypełnień Herculite Ultra. OptiBond XTR to dwuskładnikowy, samotrawiący, wypełniający, światłoutwardzalny środek wiążący uwalniający fluor, przeznaczony do uniwersalnego łączenia uzupełnień bezpośrednich i pośrednich. Projekt badania oparto na wytycznych programu akceptacji American Dental Association dla materiałów adhezyjnych do zębiny i szkliwa.

Kryteria wyboru uczestników

Uczestników wybrano na podstawie konieczności wypełnienia niepróchnicowych zmian przyszyjkowych. Uczestnicy z mniej niż 20 zębami nie byli brani pod uwagę. Pula uczestników została losowo wybrana tak bardzo, jak to możliwe, aby wykluczyć uprzedzenia ze względu na wiek (od 18 do 80 lat), płeć, rasę, pochodzenie narodowe lub inne czynniki, takie jak nietypowe czynniki dietetyczne, nawykowe lub higiena jamy ustnej, które mogą wpływać na wyniki. Jeżeli pula uczestników obejmowała te efekty, zostaną one uwzględnione we wszystkich raportach z projektów. Pomimo naszych starań, aby liczba mężczyzn i kobiet w badaniu była zbliżona do równej (Wytyczne ADA, 2001), jak zauważono w tym raporcie, nasza pula była niezrównoważona w stosunku do kobiet (zapisaliśmy 20 kobiet i 4 mężczyzn). Nie sądzimy jednak, aby ta nierównowaga płci miała wpływ na wyniki lub je zniekształciła.

Przed włączeniem do badania uczestnicy podpisywali formularz zgody. Zarówno formularz zgody, jak i niniejszy protokół badawczy zostały sprawdzone i zatwierdzone przez Institutional Review Board (IRB) na University of North Carolina. Zgoda IRB została zapewniona przez cały okres badania.

Kryteria wyboru zębów

Każdy ząb włączony do badania stykał się z przeciwstawnym zębem w normalnej relacji okluzyjnej i miał prawidłowy stan przyzębia. Stan zdrowia zębów uczestnika uznano za prawidłowy pod każdym względem, z wyjątkiem trwających procedur odbudowy w niepowiązanych i nieprzeciwstawnych kwadrantach.

Odbudowane zęby miały niepróchnicowe zmiany przyszyjkowe (NCCL, abrazja/erozja/afrakcja) bez podcieni. Wykluczono zmiany próchnicze klasy V. Zwykle nie więcej niż 50% marginesu cavosurface zajmowało szkliwo, a więcej niż 75% powierzchni ubytku zajmowało zębinę.

Wszystkie NCCL scharakteryzowano przed operacją w stosunku do wysokości zmiany, szerokości, głębokości, procentu marginesu w szkliwie, wewnętrznego kąta zmiany i stopnia stwardnienia mierzonego za pomocą skali stwardnienia UNC (Załącznik 1). Udokumentowano kształt zmian chorobowych jako „w kształcie spodka” lub „w kształcie wycięcia”. Odnotowano również oznaki stresującej okluzji (ścierne fasety, fremitus). Te współzmienne kliniczne można retrospektywnie analizować, jeśli wystąpią jakiekolwiek niepowodzenia retencji, aby ocenić potencjalne związki przyczynowo-skutkowe.

Dystrybucja uzupełnień (na uczestnika)

Aby zminimalizować prawdopodobieństwo, że silne efekty związane z udziałem uczestników mogą zniekształcić wynik badania, dozwolone było nie więcej niż dwie odbudowy z każdego rodzaju materiału (łącznie cztery odbudowy) na uczestnika. Naszym początkowym celem było rozmieszczenie uzupełnień obejmujących w przybliżeniu połowę zębów przednich i połowę zębów tylnych. Do oceny wymagane jest minimum 25 uczestników na początku badania, 20 uczestników w wieku 6 miesięcy i 15 uczestników w wieku 18 miesięcy (ADA Guidelines, 2001).

Przygotowano losowy harmonogram, aby zminimalizować wpływ operatora, uczestnika i materiału na wyniki badania.

Uczestnicy zostali zaplanowani tak, jak zostali przyjęci do badania, a operatorzy mieli zaplanować umieszczenie uzupełnień zgodnie z głównym harmonogramem Departamentu Stomatologii Operacyjnej. Dla każdego uczestnika, za pomocą rzutu monetą wybrano system wiążący (OptiBond XTR lub OptiBond FL) użyty do pierwszej odbudowy, a kolejne odbudowy (jeśli uczestnikowi miał zostać przywrócony więcej niż jeden ząb) zostały wykonane przy użyciu inny klej i tak dalej. W konsekwencji, jeśli uczestnik miał dwie lub więcej zmian do odbudowy, otrzymywał oba kleje. Dołożono wszelkich starań, aby uzupełnienia były równomiernie rozmieszczone w jamie ustnej, tzn. uzupełnienia umieszczone za pomocą obu klejów były równo rozmieszczone w zębach przednich/tylnych oraz w zębach szczęki/żuchwy.

Procedury przygotowania zębów

Wszystkie preparacje zębów miały zmodyfikowany projekt (jak opisano w Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry, wydanie 6, 2012). Preparaty nie zawierały retencyjnych rowków ani skosów. Ściany zębiny i szkliwa preparacji lekko zszorstkowano gruboziarnistym kamieniem diamentowym. Preparacja zęba ograniczała się do zszorstkowania zaangażowanych powierzchni i wytworzenia określonej linii końcowej tam, gdzie było to wskazane.

Zabiegi operacyjne wykonywano w znieczuleniu miejscowym w zależności od potrzeb. Miejsca operacyjne izolowano za pomocą bawełnianych rolek i sznurka retrakcyjnego lub koferdamu, w zależności od dostępu i umiejscowienia zmiany.

Procedury odbudowy zębów

OptiBond XTR i OptiBond FL nakładano zgodnie z zaleceniami producenta. Preparaty odbudowano światłoutwardzalnym materiałem kompozytowym na bazie żywicy nanocząsteczkowej (Herculite Ultra). Kompozyt wprowadzano w odstępach co 2 mm lub mniej. Każda warstwa została w pełni spolimeryzowana zgodnie z odcieniem kompozytu przez co najmniej 20 sekund przy użyciu urządzenia do utwardzania światłem Demi Plus LED, zgodnie z ustaleniami i dostarczonymi przez producenta.

Po polimeryzacji obróbkę wykańczającą wykonano za pomocą wierteł z węglików spiekanych z 12 rowkami i/lub w kształcie płomienia, stosując lekki przerywany nacisk, aby uniknąć uszkodzenia brzegów. Polerowanie przeprowadzono za pomocą wolnoobrotowych szczotek polerskich (Occlubrush, Axis Dental) i dysków polerskich z tlenku glinu (OptiDisc, Axis Dental), jeśli były dostępne.

Dokumentacja

Istnieje wiele czynników, które mogą przyczynić się do awarii retencji i/lub mikroprzecieków. Z tego powodu w formularzach danych projektu (zob. przykładowy formularz danych w załączniku 3) dla każdej odbudowy umieszczonej w trakcie badania odnotowano następujące elementy:

1. Numer identyfikacyjny operatora
2. Ząb # dla każdej odbudowy
3. Wiek i płeć uczestnika dla każdej odbudowy
4. Metoda izolacji (np. wacik, linka retrakcyjna, koferdam)
5. Liczba przyrostów kompozytu do wypełnień
6. Odcień kompozytu
7. Całkowity czas polimeryzacji kleju i kompozytu
8. Technika wykańczania i użyte instrumenty
9. Każdy nietypowy krok i/lub zdarzenie (np. zanieczyszczenie wymagające dodatkowego wytrawiania i/lub nałożenia kleju)

Standaryzacja klinicystów (operatorów)

Badanie to przeprowadzono z udziałem czterech operatorów doświadczonych w tym projekcie próbnym. W celu wstępnej standaryzacji wszyscy pracownicy projektu spotkali się, aby szczegółowo przeanalizować procedury, porównując ich indywidualne oceny procedur. Omówili trudności i potencjalne problemy oraz sfinalizowali szczegóły wszystkich procedur klinicznych. Wszyscy zaangażowani operatorzy to pełnoetatowi wykładowcy Katedry Stomatologii Operacyjnej z wieloletnim doświadczeniem w badaniach klinicznych.

W trakcie wkładek koordynator pacjentów był przede wszystkim odpowiedzialny za ciągłą ocenę standaryzacji. Każdy nietypowy etap procedury został odnotowany w formularzach danych projektu (w sekcji komentarzy) i podpisany. Ponadto główni badacze dokonywali przeglądu tych punktów na okresowych spotkaniach personelu projektu.

PLAN OCENY KLINICZNEJ

Czasy oceny klinicznej

Wypełnienia zostały ocenione podczas zakładania (linia bazowa) i po 6 miesiącach, a po 18 miesiącach zostaną ocenione, z opcjonalną oceną trzyletnią. Niniejszy dokument przedstawia dane zebrane podczas 6-miesięcznej wizyty oceniającej.

Kryteria i procedury oceny bezpośredniej

Każde uzupełnienie zostanie ocenione pod kątem następujących cech:

1. Zatrzymanie
2. Pasujący kolor
3. Przebarwienie brzegów Cavosurface
4. Próchnica wtórna
5. Forma anatomiczna
6. Krańcowa adaptacja i/lub integralność
7. Wrażliwość pooperacyjna

Procedury oceny bezpośredniej Służby Zdrowia Publicznego Stanów Zjednoczonych (USPHS) zostaną przeprowadzone przy użyciu metod opisanych przez Ryge'a w 1973 roku. Pełny opis kryteriów oceny bezpośredniej znajduje się w Załączniku 2. Retencja zostanie zarejestrowana jako całkowicie zachowana (alfa) lub częściowo lub całkowicie utracona (charlie).

Wszystkie uzupełnienia będą oceniane niezależnie przez dwóch operatorów. Konsensus zostanie ustalony w drodze konsultacji i ponownej oceny. Wartości indywidualne i konsensusowe zostaną zapisane w arkuszach danych. Wartości konsensusu dla każdego uczestnika na początku badania iw każdym okresie wycofania zostaną zapisane na karcie przypadku uczestnika. Dane z karty przypadku zostaną przeniesione bezpośrednio do arkusza zbiorczego zawierającego dane wszystkich leczonych uczestników.

Kryteria i procedury oceny pośredniej

Zdjęcia wewnątrzustne są najlepszą metodą dokumentowania dopasowania kolorów, przebarwień międzyfazowych i wzorów okluzyjnych. Kolorowe zdjęcia wewnątrzustne zostały wykonane na początku badania (przed i po umieszczeniu uzupełnienia) i będą wykonywane podczas każdej wizyty oceniającej jako trwały zapis do późniejszej oceny pośredniej i późniejszego odniesienia. Zdjęcia przedoperacyjne składają się z jednego zdjęcia wady, która ma być uzupełniona. Zdjęcia kliniczne będą wysokiej jakości obrazami cyfrowymi wykonanymi w oryginalnym powiększeniu 1,5x i będą wykorzystywane głównie w celach informacyjnych w celu udokumentowania bezpośrednich ocen.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Pytania eksperymentalne

Niniejsze badanie oceni retencję i inne aspekty nowego dwuskładnikowego samotrawiącego systemu wiążącego w nieretencyjnych ubytkach przyszyjkowych w porównaniu z systemem wiążącym na bazie żywicy o udokumentowanej skuteczności. Badanie zostało zaprojektowane w taki sposób, aby jego wyniki można było porównać z wynikami poprzednich badań klinicznych oraz z wytycznymi ADA.

Eksperymentalny projekt

To randomizowane badanie kliniczne zostało zaprojektowane jako badanie równoważności, tj. ogólną testowaną hipotezą jest to, że skuteczność kliniczna OptiBond XRT, mierzona według opisanych kryteriów USPHS, będzie równoważna skuteczności OptiBond FL, która ma doskonale udokumentowaną skuteczność kliniczną. Aby zminimalizować możliwy wpływ uczestników i operatorów na wyniki badania, przydział uczestników do operatorów i materiałów do zębów był losowy (patrz sekcja Dystrybucja uzupełnień na uczestnika powyżej). Uczestnicy zostali przydzieleni do operatorów w kolejności selekcji.

Analiza danych

Indywidualne oceny kliniczne i wartości konsensusu są rejestrowane podczas każdej wizyty przypominającej i podpisywane przez każdego oceniającego. Wartości kategoryczne (USPHS) zostaną zestawione w tabeli, a wartości częstości zostaną podane w celu porównania z limitami specyfikacji. Wszelkie niepowodzenia podczas badania klinicznego będą liczone jako niepowodzenia we wszystkich kolejnych wycofaniach. Wskaźniki awaryjności uzupełnień zostaną obliczone przy użyciu następującego równania:

Procent awarii = [(PF+NF)/(PF+RR)] x 100%

PF = Liczba poprzednich niepowodzeń przed bieżącym wycofaniem NF = Liczba nowych niepowodzeń podczas bieżącego wycofania RR = Liczba uzupełnień wycofanych dla bieżącego wycofania

Ponieważ badanie zaprojektowano jako próbę równoważności, obliczenie mocy nie opiera się na spodziewanych różnicach między systemami adhezyjnymi, ale raczej na różnicach w wydajności systemów w czasie (wartość wyjściowa i czasy oceny). Przy szacowanej 30-procentowej różnicy w klinicznie niedopuszczalnych wynikach między wartością wyjściową a 3 latami zastosowana wielkość próby odpowiednio zasili badanie na poziomie 85%. Na początku dane dotyczące wieku, płci i zgryzu pacjentów, charakterystyki zmiany chorobowej i operatora można porównać między dwoma systemami wypełnień za pomocą testów t dla dwóch próbek (zmienne ciągłe) i χ2 (zmienne kategoryczne), aby określić, czy te dwie grupy są równoważne . Charakterystyka zmiany, która ma być oceniona, to kąt wewnętrzny, procent marginesu szkliwa, wartość skali stwardnienia oraz rozmiar zmiany (wysokość, szerokość i głębokość) oraz objętość. Zmodyfikowane kryteria bezpośredniej oceny USPHS dla uzupełnień umieszczonych za pomocą OptiBond XTR lub OptiBond FL zostaną porównane w każdym czasie oceny pod kątem statystycznie istotnych różnic przy użyciu dokładnego testu Fishera (P = 0,05). Zmiany/odbudowy zostaną użyte jako jednostka analizy (przypadki). Chociaż uzupełnienia umieszczone u tego samego uczestnika nie są całkowicie niezależnymi przypadkami, przydział uzupełnień do uczestników był losowy. W związku z tym nie oczekuje się, że cechy podmiotu i zmiany chorobowej wpłyną na wyniki. Jednak w celu zbadania wpływu takich właściwości na działanie systemów do odbudowy można zastosować regresję logistyczną do kontroli czynników, takich jak operator; wiek, płeć i okluzja podmiotu; oraz lokalizację zmiany, rozmiar i wynik w skali stwardnienia rozsianego. Na koniec przeprowadzimy analizę przeżycia i uzyskamy krzywą oszacowania przeżycia Kaplana-Meiera na podstawie klinicznie niedopuszczalnych wyników (Charlie) dla któregokolwiek z kryteriów USPHS w różnych czasach obserwacji. Test logarytmiczny rang dla równości funkcji przeżycia zostanie wykorzystany do porównania szacunków przeżycia dwóch systemów naprawczych. Do wszystkich analiz statystycznych będziemy używać oprogramowania Stata 10 do analizy danych i oprogramowania statystycznego (StataCorp, College Station, Texas).