Fosforan fludarabiny, melfalan i napromienianie całego ciała małymi dawkami, a następnie przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej dawcy w leczeniu pacjentów z nowotworami hematologicznymi

Kryteria przyjęcia:

• Rozpoznanie udokumentowanego histologicznie nowotworu hematologicznego lub zaburzenia szpiku

ZABURZENIA NIEWYDOBYCIA SZPIKU KOSTNEGO:

• Nabyte zaburzenia szpiku kostnego obejmują niedokrwistość aplastyczną, napadową nocną hemoglobinurię (PNH) * Pierwotny allogeniczny HSCT jest odpowiedni dla wybranych pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną; jednakże pacjenci z niedokrwistością aplastyczną muszą mieć nieudany co najmniej jeden cykl standardowej terapii immunosupresyjnej inhibitorem kalcyneuryny i globuliną antytymocytową (ATG), jeśli dostępny jest w pełni dopasowany dawca * Pacjenci z PNH nie powinni kwalifikować się do mieloablacyjnego HSCT
• Dziedziczne zaburzenia niewydolności szpiku kostnego obejmują anemię Diamonda-Blackfana, zespół Shwachmana-Diamonda, zespół Kostmanna, wrodzoną trombocytopenię amegakariocytową; Niedokrwistość Fanconiego lub pokrewny zespół pęknięcia chromosomu, Dyskeratoza Wrodzona wykluczono z tego badania z powodu ich słabej zdolności naprawy kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) * Niedokrwistość Fanconiego lub pokrewny zespół pęknięcia chromosomu: dodatnia analiza pęknięcia chromosomu przy użyciu diepoksybutanu (DEB) lub mitomycyny C, jeśli dotyczy * Dyskeratoza wrodzona: diagnoza jest poparta mutacją genu składnika RNA telomerazy (TERC) w autosomalnej dominującej dyskeratozie wrodzonej lub mutacją genu DKC1 sprzężoną z chromosomem X
• Inne niezłośliwe zaburzenia hematologiczne lub immunologiczne wymagające przeszczepienia * Ilościowe lub jakościowe wrodzone zaburzenia płytek krwi (w tym między innymi wrodzona amegakariocytopenia, zespół braku kości promieniowej, trombastenia Glanzmanna) * Ilościowe lub jakościowe wrodzone zaburzenia neutrofili (w tym między innymi przewlekła ziarniniakowa wrodzona neutropenia) *zespół wrodzonego pierwotnego niedoboru odporności, zespół Wiskotta-Aldricha, niedobór ligandu CD40, niedobory limfocytów T)

OSTRE BIAŁACZKI:

• Pacjenci muszą być niekwalifikujący się lub niezdolni do otrzymania konwencjonalnego przeszczepu mieloablacyjnego
• Oporna lub nawracająca choroba po co najmniej jednej standardowej chemioterapii skojarzonej LUB pacjenci z pierwszą remisją z wysokim ryzykiem nawrotu * Ostra białaczka szpikowa (AML)
• poprzedzający zespół mielodysplastyczny, wtórna AML, nieprawidłowości cytogenetyczne wysokiego ryzyka lub prawidłowa cytogenetyka z mutacjami molekularnymi wysokiego ryzyka (np. mutacja typu fms kinazy tyrozynowej 3-wewnętrzna duplikacja tandemowa [Flt3-ITD]) * Ostra białaczka limfatyczna (ALL)
• wysokie lub standardowe ryzyko WSZYSTKIE

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (CML):

• Faza przewlekła (nietolerancja lub brak odpowiedzi na imatynib i/lub inne inhibitory kinazy tyrozynowej), druga faza przewlekła lub faza akceleracji, którzy nie kwalifikują się do konwencjonalnego przeszczepu mieloablacyjnego

ZESPÓŁ MIELOPROLIFERACYJNY I MYELODYSPLASTICZNY (MDS):

• Zwłóknienie szpiku (z/bez splenektomii) z cechami średniego do wysokiego ryzyka
• Zaawansowana czerwienica prawdziwa ani odpowiedź na standardowe leczenie
• MDS z niższym wynikiem pośrednim (Int)-2 lub wyższym w Międzynarodowym Systemie Prognostycznym (International Prognostic Scoring System, IPSS).
• MDS z niższym wynikiem IPSS Int-1 lub niższym z ciężkimi objawami klinicznymi, takimi jak ciężka neutropenia lub małopłytkowość lub nieprawidłowości chromosomalne wysokiego ryzyka, takie jak monosomia 7
• Drugorzędowy MDS z dowolnymi wynikami IPSS
• Przewlekła białaczka mielomonocytowa

CHOROBA LIMPHOPROLIFERACYJNA:

• Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL), chłoniak nieziarniczy o niskim stopniu złośliwości (NHL) (nawracający lub przetrwały) oporny na fludarabinę lub trwający krócej niż 6 miesięcy lub z całkowitą remisją (CR) pomiędzy kursami terapii konwencjonalnej
• Szpiczak mnogi (postępująca choroba po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych, tandemowy przeszczep allogeniczny po wcześniejszym autologicznym przeszczepie komórek macierzystych)
• Makroglobulinemia Waldenstroma (nieudany jeden standardowy schemat)
• NHL wysokiego stopnia i rozlany chłoniak z dużych komórek B (DLBCL)
• Nie kwalifikuje się do konwencjonalnego mieloablacyjnego HSCT LUB nieudanego autologicznego HSCT
• Chłoniak limfoblastyczny z pierwszą remisją lub chłoniak z małych, nierozszczepionych komórek lub chłoniak z komórek płaszcza

CHŁONIAK HODGKINA:

• Otrzymana i nieudana terapia pierwszego rzutu
• Przeszczep autologiczny nie powiódł się lub nie kwalifikował się do przeszczepu. DAWCA: Dopuszczalne dopasowanie antygenu ludzkich leukocytów (HLA): dawcy spokrewnieni
• pojedyncze niedopasowanie antygenu w HLA A, B lub DRB1; dawców niespokrewnionych
• pojedyncze niedopasowanie antygenu w HLA A, B lub C +/- dodatkowe niedopasowanie na poziomie pojedynczego allelu w A, B, V lub DRB1
• Minimalna docelowa dawka komórek macierzystych krwi obwodowej (PBSC) to 2 x 10^6 komórek CD34+/kg masy ciała biorcy; minimalna docelowa dawka dla szpiku to 1 x 10^8 komórek jądrzastych/kg masy ciała biorcy
• Brak poważnych niekontrolowanych chorób psychicznych
• Brak współistniejącego aktywnego nowotworu, który wymaga chemioterapii w ciągu 3 lat od przeszczepu (inny niż nieczerniakowy rak skóry)
• Kobieta nieciężarna i niekarmiąca; (kobiety lub mężczyźni z potencjałem rozrodczym powinni wyrazić zgodę na stosowanie skutecznej metody antykoncepcji)
• Kwalifikują się pacjenci, u których wcześniejszy przeszczep autologiczny lub allogeniczny zakończył się niepowodzeniem; jednakże musi upłynąć co najmniej 90 dni między rozpoczęciem tego schematu kondycjonowania o zmniejszonej intensywności a ostatnim przeszczepem, jeśli pacjent miał wcześniej autologiczny lub mieloablacyjny allogeniczny przeszczep szpiku kostnego (BMT)
• Co najmniej 2 tygodnie od wcześniejszej chemioterapii, radioterapii i/lub operacji
• Świadoma zgoda

DONOR: Kompatybilność w czterech najbardziej informacyjnych loci HLA:

A, B, C i DRB1 są ważne dla zmniejszenia ryzyka GVHD i pomyślnych wyników przeszczepów; loci A, B, C i DRB1 zawierają 8 możliwych alleli (haplotyp jest dziedziczony od każdego z rodziców); jeden dodatkowy locus, HLA-DQ, jest również typowany w celu ustalenia haplotypów i pomocy w poszukiwaniu zgodnego dawcy; jednak nie wykazano, aby niedopasowanie w DQ wiązało się z niekorzystnymi wynikami; typowanie molekularne o wysokiej rozdzielczości (na poziomie alleli) jest obecnie standardem w wyszukiwaniu niespokrewnionych dawców i pozwala na lepsze udoskonalenie strategii wyszukiwania

DAWCA: Dopasowany spokrewniony dawca:

pojedyncze niedopasowanie antygenu w A, B lub przeszczepie DR od członka rodziny wiąże się z wyższym ryzykiem GVHD, ale podobnym całkowitym przeżyciem w porównaniu z pełną identycznością w tych 3 regionach; spokrewnione pary dawca/biorca muszą być dopasowane pod względem 5 z 6 antygenów HLA (A, B, DRB1)

DAWCA: Dawca niespokrewniony:

Podczas oceny pacjentów pod kątem przeszczepu od niespokrewnionego dawcy im wyższy stopień dopasowania, tym mniejsze ryzyko GvHD; loci A, B, C, DRB1 i DQB1, zawierające 10 możliwych antygenów (z allelami), zostaną typowane dla wszystkich niespokrewnionych przeszczepów; biorąc pod uwagę wyższe ryzyko TRM w niedopasowanych przeszczepach, RIT jest często najlepszym sposobem na ograniczenie ryzyka; dane z Narodowego Programu Dawców Szpiku pozwalają oszacować ryzyko niedopasowania HLA dawcy i biorcy na poziomie allelu lub antygenu; wyższe ryzyko wynikające z niedopasowania HLA musi być zrównoważone przez zespół transplantacyjny w stosunku do pilności klinicznej i ryzyka pacjenta; obecnie niedopasowania poziomu antygenu w DQB1 nie wpływają na wyniki i nie będą wykorzystywane do celów doboru dawcy; zatem wymagane dopasowanie będzie dotyczyć HLA A, B, C i DRB1 (8 loci); dla tego protokołu pojedyncze niedopasowanie antygenu w HLA A, B, C, z dodatkowym niedopasowaniem na poziomie pojedynczego allelu lub bez niego, może uczestniczyć w tym protokole dla dobrowolnych niespokrewnionych dawców (krew lub szpik) DAWCA: Dawca musi być zdrowy i mieć niereaktywne wyniki testów dla wszystkich testów chorób zakaźnych zgodnie z wymaganiami przepisów stanowych i federalnych; dawcy seropozytywni pod kątem wirusowego zapalenia wątroby i/lub kiły muszą przejść konsultację w zakresie chorób zakaźnych. świadoma zgoda na pobranie komórek macierzystych krwi obwodowej lub szpiku kostnego DAWCA: dawcy syngeniczni nie kwalifikują się DAWCA: dawcy ze słabym dostępem do żył obwodowych mogą wymagać założenia centralnej linii żylnej w celu aferezy komórek macierzystych

Kryteria wyłączenia:

• Niekontrolowana choroba ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (w przypadku nowotworów hematologicznych)
• Karnofsky (dorosły) lub Lansky (od =< 16 lat) stan sprawności < 50%
• Zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO) < 40% wartości należnej, skorygowana o hemoglobinę i/lub wentylację pęcherzykową
• Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% - Bilirubina >= 3 X górna granica normy
• Wątrobowa fosfataza zasadowa >= 3 x górna granica normy
• Transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa (SGOT) lub transaminaza glutaminowo-pirogronianowa (SGPT) w surowicy >= 3 x górna granica normy
• Niewydolność wątroby klasy B i C u dzieci
• Klirens kreatyniny obliczony < 40 cm3/min za pomocą zmodyfikowanego wzoru Cockrofta-Gaulta dla dorosłych lub wzoru Schwartza dla dzieci
• Pacjenci, którzy otrzymali maksymalne dozwolone dawki (podane we frakcjach 2 Gy lub równoważnych) wcześniejszej radioterapii różnych narządów, jak poniżej: * Śródpiersie: dorośli -40, dzieci (=<18 lat) - 21 * Serce: dorośli 36, dzieci - 26 * Całe płuco: dorośli - 12, dzieci - 10 * Jelito cienkie: dorośli - 46, dzieci - 40 * Nerki: dorośli - 12, dzieci - 10 * Cała wątroba: dorośli - 20, dzieci - 20 * Kręgosłup przewód: dorosły - 36, pediatryczny - 36 * Cały mózg: dorosły 30, pediatryczny - 30
• Pacjenci, którzy wcześniej otrzymali wyższą niż dozwolona dawka promieniowania na małe płuca, wątrobę i mózg, zostaną poddani ocenie przez radiologa onkologa w celu ustalenia, czy pacjent kwalifikuje się do badania
• Niekontrolowana cukrzyca, choroba sercowo-naczyniowa, czynna poważna infekcja lub inny stan, który w opinii lekarza prowadzącego może spowodować nieuzasadnione ryzyko dla pacjenta
• Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) pozytywny
• Pacjenci, którzy w opinii lekarza prowadzącego prawdopodobnie nie spełnią ograniczeń związanych z allogenicznym przeszczepem komórek macierzystych na podstawie formalnego badania psychospołecznego
• Kobieta w wieku rozrodczym z pozytywnym testem ciążowym