Zastosowanie blokera kanału wapniowego w celu zapobiegania przedwczesnym skokom poziomu hormonu luteinizującego u pacjentów z niepłodnością (nimodipine)

U kobiet w wieku rozrodczym regularne cykle owulacyjne generują co miesiąc 1-2 dojrzałe pęcherzyki jajnikowe. W przybliżeniu w połowie cyklu obserwuje się naturalny wyrzut LH, który w przewidywalny sposób indukuje owulację w ciągu 24-36 godzin. LH jest hormonem wytwarzanym przez przedni płat przysadki mózgowej i jest uwalniany w odpowiedzi na GnRH. Jednocześnie GnRH jest syntetyzowany i uwalniany pulsacyjnie z neuronów GnRH w podwzgórzu.

Jednym z podstawowych kroków udanego zapłodnienia in vitro jest zapewnienie odpowiedniego czasu aspiracji dojrzałych pęcherzyków z jajników przed owulacją. Gdyby owulacja poprzedzała aspirację, oocyty zostałyby już uwolnione i stałyby się nieosiągalne. Dlatego hamowanie spontanicznej owulacji jest kluczowym elementem skutecznego odzyskiwania oocytów. W warunkach klinicznych IUI nie jest wymagane pobieranie oocytów, ale właściwy czas inseminacji w odniesieniu do owulacji ma kluczowe znaczenie.

Przedwczesny wyrzut LH i późniejsza przedwczesna luteinizacja może wystąpić nawet w jednej trzeciej cykli stymulacji jajników przy użyciu gonadotropin (dotyczy to zarówno cykli IUI, jak i IVF), co czyni go główną przyczyną przerwania leczenia i ma negatywny wpływ na wyniki ciąży 2-5 . Najczęściej stosowanymi lekami zapobiegającymi przedwczesnemu wyrzutowi LH są agoniści GnRH, a ostatnio antagoniści GnRH. Oba są powszechnie podawane codziennie podskórnie i działają na przedni płat przysadki mózgowej (poprzez różne mechanizmy), hamując uwalnianie LH. Poza dodatkowymi kosztami i obciążeniem dla pacjenta, leki te wiążą się z przedłużonymi protokołami leczenia i zmniejszoną odpowiedzią jajników na stymulację.

Nimodypina jest unikalnym blokerem kanału wapniowego o właściwościach lipofilowych i większym powinowactwie do naczyń mózgowych, dzięki czemu ma zdolność przekraczania bariery krew-mózg. W badaniu na myszach z wywołanym krwotokiem śródmózgowym leczenie nimodypiną poprawiło mózgowy przepływ krwi i wykazało działanie przeciw niedokrwieniu. Nimodypina uzyskała aprobatę FDA w celu zmniejszenia nasilenia ubytków neurologicznych u pacjentów po niedawno przebytym krwotoku podpajęczynówkowym.

Wykazano, że na poziomie komórkowym nimodypina hamuje pulsacyjną aktywność ekspresji genu GnRH, nieodłączną właściwość neuronów GnRH, która jest niezbędna do prawidłowego zapoczątkowania wyrzutu LH. W szczególności nimodypina blokuje kanały wapniowe bramkowane napięciem typu L, które zapobiegają napływowi zewnątrzkomórkowego wapnia, a następnie stymulacji uwalniania GnRH. Wewnętrzne pulsacyjne wydzielanie GnRH jest bezpośrednio związane z rytmicznymi zmianami wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia w neuronach GnRH.

Cele badania i punkty końcowe

Podstawowy cel

1. Określenie, czy nimodypina może skutecznie hamować naturalny wyrzut LH u kobiet poddawanych kontrolowanej stymulacji jajników i inseminacji domacicznej.

   Cele drugorzędne

2. Określenie profilu działań niepożądanych leku nimodypiny, w szczególności objawów niedociśnienia tętniczego, tachykardii, nudności lub bólu głowy.
3. Aby określić wskaźnik przestrzegania zaleceń terapeutycznych (nimodypina lub placebo).
4. Określenie wskaźnika ciąż klinicznych dla każdej grupy interwencji (nimodypina lub placebo) podczas cyklu leczenia COS i IUI.

Główny punkt końcowy

1. Obecność lub brak wyrzutu LH w 1. i 2. dniu interwencji. Wyrzut LH zostanie określony na podstawie poziomów LH w surowicy co najmniej dwukrotności wyjściowego LH w surowicy.

   Surowica wyjściowa LH = (surowica z dnia 3 cyklu [LH] + surowica z dnia 7 cyklu [LH]) /2.

   Drugorzędowy punkt końcowy

2. Profil skutków ubocznych leków:

   • Objawowe niedociśnienie [Uwaga: parametry życiowe nie będą rutynowo rejestrowane]
   • Objawowy tachykardia [Uwaga: parametry życiowe nie będą rutynowo rejestrowane]
   • Bół głowy
   • Nudności (samoopis; skonstruowany kwestionariusz)
3. Zgodność leczenia pacjenta (samoopis; skonstruowany kwestionariusz)
4. Ciąża kliniczna (dodatni BHCG i ultrasonograficzny dowód tętna płodu)

Projekt badania

Rekrutacja/ocena wyjściowa Badana populacja będzie pochodzić z puli pacjentów skierowanych do TCART (Toronto Center for Assisted Reproductive Technology; Toronto, Kanada). Pacjentki, które zostały kompleksowo ocenione pod kątem niepłodności, a następnie zalecono im poddanie się kontrolowanej stymulacji jajników i inseminacji domacicznej, zostaną skierowane i zrekrutowane do udziału w badaniu. Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu i ocenie pod kątem kwalifikowalności (w oparciu o kryteria włączenia i wyłączenia) przez bezpośredni kontakt jednego z wyznaczonych badaczy lub personelu badawczego.

Randomizacja Randomizacja zostanie wygenerowana komputerowo w układzie blokowym 6 pacjentów. Sześć odpowiednich nieprzezroczystych kopert, które zawierają zaślepiony lek, zostanie podanych kolejno pacjentom, którzy wyrażą na to zgodę. Randomizacja zostanie przeprowadzona na początku cyklu COH, w związku z czym dane zostaną przeanalizowane jako analiza zgodnego z zamiarem leczenia.

Procedury zaślepiania Zarówno pacjenci, jak i personel medyczny będą zaślepieni na ramionach leczenia. Zarówno grupy otrzymujące nimodypinę (30 mg doustnie 4 razy na dobę), jak i placebo (placebo doustnie 4 razy na dobę) otrzymają 8 identycznych tabletek z tymi samymi instrukcjami do samodzielnego podawania. Kapsułki będą identyfikowane wyłącznie za pomocą unikalnego numeru badania, aby umożliwić dokładną analizę na koniec badania. Za zaślepianie, etykietowanie i pakowanie leku odpowiadać będzie jedna apteka. Tylko koordynator badania (DN), który nie będzie zaangażowany klinicznie z uczestnikami badania, pozostanie odślepiony.

Interwencje

Formulacja leku Nimotop® (nimodypina) Bayer Pharmaceuticals Corporation. Bloker kanału wapniowego. 30 mg doustnych miękkich kapsułek żelatynowych.

Schemat dawkowania Nimodypina jest szybko wchłaniana po podaniu doustnym, osiągając maksymalne stężenie w ciągu jednej godziny. Ma okres półtrwania około 1-2 godzin i okres półtrwania w końcowej fazie eliminacji wynoszący 8 godzin, a zatem wymaga stosunkowo częstego podawania. Obecnie jest zatwierdzony do leczenia doraźnego krwotoku podpajęczynówkowego w schemacie dawkowania 60 mg doustnie co 4 godziny przez 21 kolejnych dni. W kilku badaniach farmakokinetycznych skupiono się na dawkach 30 mg trzy razy na dobę i nie stwierdzono kumulacji.

W naszym badaniu interwencja zostanie rozpoczęta po udokumentowaniu dojrzewania pęcherzyka jajnikowego (wielkość ≥1 pęcherzyka jajnikowego ≥ 17 mm) i potwierdzeniu braku przedwczesnego wyrzutu LH – zostanie to sklasyfikowane jako dzień interwencji 0. Pacjentki otrzymają doustną nimodypinę 30 mg cztery razy dziennie przez dwa dni z następującym schematem dawkowania:

• Interwencja Dzień 0 - południe / popołudnie / przed snem (3 dawki)
• Interwencja Dzień 1 - rano / w południe / po południu / przed snem (4 dawki)
• Interwencja Dzień 2 - rano (1 dawka)

Okres wypłukiwania Nimodypina jest wydalana prawie wyłącznie w postaci metabolitów. Mniej niż 1% jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. Ponad 95% leku wiąże się z białkami osocza. Okres półtrwania nimodypiny wynosi 1-2 godziny, a okres półtrwania w końcowej fazie eliminacji wynosi około 8 godzin. Powinien zostać całkowicie usunięty z organizmu w ciągu około 40 godzin.

Przeciwwskazania do stosowania nimodypiny

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą nimodypiny.
• Zastosowanie nimodypiny w połączeniu z ryfampicyną

Środki ostrożności dotyczące stosowania nimodypiny

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z niedociśnieniem
• Nimodypina jest metabolizowana przez układ cytochromu P450 3A4, dlatego należy wziąć pod uwagę leki (lub sok grejpfrutowy), o których wiadomo, że hamują lub indukują ten enzym, w tym:
• Ryfampicyna
• Chinuprystyna / Dalfoprystyna
• Kwas walproinowy
• Nortryptylina

Dodatkowe zmienne wyniku:

• Skutki uboczne - Nudności, ból głowy, zawroty głowy, zawroty głowy, pocenie się, stan przedomdleniowy lub kołatanie serca/tachykardia.
• Przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia — liczba przyjętych tabletek (z przepisanych 8 tabletek), odpowiedni czas przyjmowania leków (zgodnie z instrukcją)
• Ciąża kliniczna → dodatni wynik testu bHCG z surowicy 2 tygodnie po IUI oraz dokumentacja USG tętna płodu

Badanie — opóźniona indukcja i monitorowanie owulacji:

• Odbiegając od rutynowej praktyki, nasz protokół badania będzie wymagał dwudniowego opóźnienia w wstrzyknięciu hCG po wykryciu ultrasonograficznym dojrzałego pęcherzyka jajnikowego (dzień interwencji 0). W tym momencie pacjenci będą już randomizowani i zaślepieni, aby otrzymywać nimodypinę w dawce 30 mg doustnie 4 razy na dobę lub placebo doustnie 4 razy na dobę, aby idealnie zapobiec naturalnemu wyrzutowi LH przez kolejne 48 godzin.
• Podczas dwudniowego okresu wszystkie pacjentki biorące udział w badaniu (nimodypina lub placebo) będą nadal codziennie monitorowane w klinice (rano dnia 1 i dnia 2), co obejmie ultrasonografię przezpochwową oraz pomiary estradiolu, LH i progesteronu w surowicy.
• Jeśli w ciągu dwóch dni wykryty zostanie wyrzut LH podczas codziennego porannego monitorowania (np. w dniu 1 lub w dniu 2), zostanie rozpoczęty standardowy protokół indukcji owulacji i IUI - wstrzyknięcie hCG 250 mcg tego samego popołudnia i dwie IUI przeprowadzono 16 godzin i 40 godzin po wstrzyknięciu hCG. Uczestnik przerwie przyjmowanie przypisanych mu leków po wykryciu wyrzutu LH.
• Jeśli wyrzut LH nie zostanie wykryty podczas codziennego monitorowania w dniu 1, pacjent będzie kontynuował przyjmowanie przepisanych leków i codzienne monitorowanie.
• Jeśli wyrzut LH nie zostanie wykryty podczas codziennego monitorowania do drugiego dnia, owulacja zostanie wywołana tego samego popołudnia (~17:00) przez wstrzyknięcie 250 mcg hCG, a następnie pojedynczą IUI 40 godzin później.

Bezpieczeństwo i zdarzenia niepożądane Pacjenci poddawani COS i IUI są regularnie monitorowani pod kątem optymalnej odpowiedzi na leczenie i czasu IUI. W związku z tym badacze w tym badaniu będą mieli również możliwość dokładnej obserwacji wszelkich zdarzeń niepożądanych związanych z bezpieczeństwem lub działaniami niepożądanymi związanymi z dwudniowym czasem trwania aktywnej interwencji (nimodypina 30 mg po qid x 48 godzin). W szczególności wszyscy pacjenci zostaną zapytani o przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków (nimodypiny i placebo) oraz o działania niepożądane występujące podczas monitorowania porannego cyklu (dzień 1 i dzień 2).

Nimodypina była tradycyjnie badana przy wyższych dawkach, częstotliwościach i dłuższym czasie trwania. Zgodnie z monografią produktu1, schemat dawkowania nimodypiny 60 mg doustnie co 4 godziny powodował następujące działania niepożądane: niedociśnienie (3,8%), nudności (1,2%), ból głowy (1,2%) i bradykardię (1%). Postępowanie zachowawcze polegało na odstawieniu nimodypiny i ogólnie było skuteczne w odwracaniu objawów.

Plan Analizy Danych / Plan Statystyczny Dane zostaną wyrażone jako średnia +/- SD lub procent, jeśli ma to zastosowanie. Niezależne próbki zostaną porównane za pomocą testu t Studenta. Test chi-kwadrat i dokładny test Fishera zostaną użyte dla danych kategorycznych. Wartość P

Wielkość próbki i moc Obliczenia wielkości próbki przeprowadzono przy użyciu programu komputerowego PS: Obliczanie mocy i wielkości próbki autorstwa Williama Duponta. Planujemy badanie niezależnych próbek leczenia i kontroli z randomizacją 1:1. Opinia eksperta/wcześniejsze dane sugerują, że u około 50% pacjentek w grupie placebo wystąpi naturalny wyrzut LH wykryty w 2. dniu po interwencji po osiągnięciu dojrzałości pęcherzyków15. Jeśli u 20% pacjentów z ramienia nimodypiny wykryty zostanie naturalny wyrzut LH drugiego dnia po interwencji, to do odrzucenia hipotezy zerowej będziemy potrzebować 38 pacjentów w każdym ramieniu badania (obie grupy mają taką samą częstość występowania naturalnego wyrzutu LH w dniu 2 po interwencji) z mocą 0,8 i prawdopodobieństwem błędu I typu 0,05. Przewidujemy, że około 15% wskaźnik rezygnacji doprowadzi do całkowitej rekrutacji 90 pacjentów (45 na ramię badania).