Použití blokátoru kalciových kanálů k prevenci předčasných nárůstů luteinizačního hormonu u pacientů s neplodností (nimodipine)

U žen v reprodukčním věku pravidelné ovulační cykly vytvářejí 1-2 zralé ovariální folikuly každý měsíc. Přibližně uprostřed cyklu je pozorován přirozený nárůst LH a předvídatelně vyvolává ovulaci během 24-36 hodin. LH je hormon produkovaný přední hypofýzou a je uvolňován jako odpověď na GnRH. Současně je GnRH syntetizován a uvolňován pulzačně z GnRH neuronů v hypotalamu.

Jedním ze základních kroků úspěšného IVF je zajistit správně načasovanou aspiraci zralých folikulů z vaječníků před ovulací. Pokud by ovulace předcházela aspiraci, pak by oocyty již byly uvolněny a staly by se nedostupnými. Proto je inhibice spontánní ovulace klíčovou složkou úspěšného získání oocytů. V klinickém prostředí IUI není vyžadováno žádné odebírání oocytů, ale rozhodující je vhodné načasování inseminace s ohledem na ovulaci.

K předčasnému nárůstu LH a následné předčasné luteinizaci může dojít až ve třetině ovariálních stimulačních cyklů s použitím gonadotropinů (použitelných pro cykly IUI i IVF), což z něj činí hlavní příčinu zrušení léčby a má negativní dopad na výsledky těhotenství 2-5 . Nejčastěji používanými léky k prevenci předčasného nárůstu LH jsou agonisté GnRH a v poslední době antagonisté GnRH. Oba se běžně podávají subkutánně na denní bázi a působí na přední hypofýzu (prostřednictvím různých mechanismů), aby inhibovaly uvolňování LH. Kromě dalších nákladů a zátěže pro pacienty jsou tyto léky spojeny s prodlouženými léčebnými protokoly a sníženou reakcí vaječníků na stimulaci.

Nimodipin je unikátní blokátor kalciových kanálů s lipofilními vlastnostmi a větší afinitou k cerebrální vaskulatuře, a proto má schopnost procházet hematoencefalickou bariérou. Ve studii na myších s indukovaným intracerebrálním krvácením léčba nimodipinem zlepšila průtok krve mozkem a vykazovala antiischemické účinky. Nimodipin získal schválení FDA ke snížení závažnosti neurologických deficitů u pacientů, kteří nedávno prodělali subarachnoidální krvácení.

Na buněčné úrovni bylo prokázáno, že nimodipin inhibuje pulzační aktivitu exprese genu GnRH, což je vnitřní vlastnost neuronů GnRH, která je nezbytná pro správnou iniciaci nárůstu LH. Konkrétně nimodipin blokuje napěťově řízené vápníkové kanály typu L, které zabraňují přílivu extracelulárního vápníku a následně stimulaci uvolňování GnRH. Vlastní pulzní sekrece GnRH byla přímo spojena s rytmickými změnami v intracelulární koncentraci vápníku v neuronech GnRH.

Cíle studie a koncové body

Primární cíl

1. Zjistit, zda nimodipin může účinně inhibovat přirozený nárůst LH u žen podstupujících řízenou ovariální stimulaci a intrauterinní inseminaci.

   Sekundární cíle

2. Stanovit profil vedlejších účinků nimodipinu, konkrétně příznaky hypotenze, tachykardie, nevolnosti nebo bolesti hlavy.
3. Pro stanovení míry kompliance léčby (nimodipin nebo placebo).
4. Stanovit míru klinického těhotenství pro každé intervenční rameno (nimodipin nebo placebo) během cyklu léčby COS a IUI.

Primární koncový bod

1. Přítomnost nebo nepřítomnost nárůstu LH v 1. a 2. den zásahu. Vzestup LH bude určen hladinami LH v séru, které jsou alespoň dvojnásobkem výchozí hodnoty LH v séru.

   Výchozí hodnota LH séra = (sérum 3. dne cyklu [LH] + sérum 7. dne cyklu [LH]) /2.

   Sekundární koncový bod

2. Profil vedlejších účinků léku:

   • Symptomatická hypotenze [Poznámka: vitální funkce nebudou běžně zaznamenávány]
   • Symptomatická tachykardie [Poznámka: vitální funkce nebudou běžně zaznamenávány]
   • Bolest hlavy
   • Nevolnost (sebe-hlášení; vytvořený dotazník)
3. Compliance léčby pacientem (sebe-hlášení; vytvořený dotazník)
4. Klinické těhotenství (pozitivní BHCG a ultrazvukový důkaz srdeční frekvence plodu)

Studovat design

Nábor / Posouzení výchozího stavu Populace studie bude odvozena ze souboru pacientů, kteří byli uvedeni do TCART (Toronto Center for Assisted Reproductive Technology; Toronto, Kanada). Budou osloveny pacientky, u kterých byla komplexně hodnocena neplodnost a následně doporučeno podstoupit řízenou ovariální stimulaci a intrauterinní inseminace, a přijaty k účasti ve studii. Pacienti budou vyšetřeni a vyhodnoceni z hlediska způsobilosti (na základě kritérií pro zařazení a vyloučení) přímým kontaktem jednoho ze specializovaných řešitelů studie nebo specializovaných výzkumných pracovníků.

Randomizace Randomizace bude vygenerována počítačem v blokovém provedení 6 pacientů. Souhlasným pacientům bude postupně podáváno šest odpovídajících neprůhledných obálek, které uzavírají zaslepenou medikaci. Randomizace bude provedena na začátku cyklu COH a následně budou data analyzována jako analýza záměrné léčby.

Postupy oslepování Pacienti i zdravotnický personál budou oslepeni vůči léčebným ramenům. Jak skupina s nimodipinem (30 mg po qid), tak skupina s placebem (placebo po qid) dostanou 8 stejných tablet se stejnými pokyny pro vlastní aplikaci. Kapsle budou identifikovány pouze jedinečným číslem studie, které umožní přesnou analýzu na konci studie. Za zaslepení, označování a balení léků bude zodpovědná jediná lékárna. Neoslepený zůstane pouze koordinátor studie (DN), který nebude klinicky zapojen s účastníky studie.

Zásahy

Léková formulace Nimotop® (Nimodipin) Bayer Pharmaceuticals Corporation. Blokátor vápníkových kanálů. 30 mg perorální měkké želatinové kapsle.

Dávkovací režim Nimodipin se po perorálním podání rychle vstřebává a dosahuje maximální koncentrace během jedné hodiny. Má poločas přibližně 1-2 hodiny a terminální poločas clearance 8 hodin, a proto vyžaduje relativně časté podávání. V současnosti je schválen pro akutní léčbu subarachnoidálního krvácení s dávkovacím režimem 60 mg po q4h po dobu 21 po sobě jdoucích dnů. Několik farmakokinetických studií se zaměřilo na dávky 30 mg třikrát denně bez známek akumulace.

V naší studii bude intervence zahájena, jakmile bude zdokumentováno zrání ovariálního folikulu (≥1 velikost ovariálního folikulu ≥ 17 mm) a bude potvrzena nepřítomnost předčasného nárůstu LH – to bude klasifikováno jako den intervence 0. Pacientkám bude perorálně podáván nimodipin 30 mg čtyřikrát denně po dobu dvou dnů s následujícím dávkovacím schématem:

• Den intervence 0 - poledne / odpoledne / před spaním (3 dávky)
• 1. den intervence - ráno / poledne / odpoledne / před spaním (4 dávky)
• Den intervence 2 – ráno (1 dávka)

Vymývací období Nimodipin je vylučován téměř výhradně ve formě metabolitů. Méně než 1 % se vyloučí v moči jako nezměněné léčivo. Více než 95 % léčiva se váže na plazmatické proteiny. Nimodipin má poločas 1-2 hodiny s terminálním poločasem eliminace přibližně 8 hodin. Z těla by měl být zcela vyloučen asi za 40 hodin.

Kontraindikace užívání nimodipinu

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Nimodipin.
• Použití nimodipinu v kombinaci s rifampicinem

Bezpečnostní opatření pro použití nimodipinu

• U pacientů s hypotenzí je nutná opatrnost
• Nimodipin je metabolizován systémem cytochromu P450 3A4, proto je třeba vzít v úvahu léky (nebo grapefruitový džus), o kterých je známo, že buď inhibují nebo indukují tento enzym, včetně:
• rifampicin
• Quinupristin / Dalfopristin
• kyselina valproová
• Nortryptylin

Sekundární výstupní proměnné:

• Nežádoucí účinky - Nevolnost, bolest hlavy, točení hlavy, závratě, pocení, presynkopální nebo palpitace/tachykardie.
• Compliance léčby - Počet užitých tablet (z předepsaných 8 tablet), vhodné načasování léčby (dle instrukcí)
• Klinické těhotenství → pozitivní sérový test bHCG 2 týdny po IUI a ultrazvuková dokumentace srdeční frekvence plodu

Studie – Indukce a monitorování opožděné ovulace:

• Na rozdíl od rutinní praxe bude náš protokol studie vyžadovat dvoudenní zpoždění injekce hCG po ultrazvukové detekci zralého ovariálního folikulu (den intervence 0). V tomto časovém bodě již budou pacienti randomizováni a zaslepeni, aby dostávali nimodipin 30 mg po qid nebo placebo po qid po dobu dvou dnů, aby se ideálně zabránilo přirozenému nárůstu LH na dalších 48 hodin.
• Během dvoudenního období budou všechny pacientky studie (nimodipin nebo placebo) nadále denně sledovány na klinice (ráno dne 1 a dne 2), což bude zahrnovat transvaginální ultrazvuk a měření estradiolu, LH a progesteronu v séru.
• Pokud je během dvoudenního období detekován nárůst LH během každodenního ranního monitorování (např. 1. nebo 2. den), bude zahájen standardní protokol indukce ovulace a IUI – injekce hCG 250 mcg téhož odpoledne a dvě IUI provedeno 16 hodin a 40 hodin po injekci hCG. Účastník přestane užívat své přidělené léky poté, co byl detekován nárůst LH.
• Pokud není během denního monitorování 1. den detekován nárůst LH, bude pacient pokračovat v užívání přidělené medikace a s denním monitorováním.
• Pokud není během denního monitorování do 2. dne detekován nárůst LH, bude ovulace vyvolána téhož odpoledne (~17:00) injekcí hCG 250 mcg následovanou jednou IUI o 40 hodin později.

Bezpečnost a nežádoucí příhody Pacienti podstupující COS a IUI jsou pravidelně sledováni z hlediska optimální odpovědi na léčbu a načasování IUI. Zkoušející v této studii proto budou mít také příležitost pozorně sledovat jakékoli bezpečnostní nebo nežádoucí účinky spojené s dvoudenním trváním aktivní intervence (nimodipin 30 mg po qid x 48 hodin). Konkrétně budou všichni pacienti dotázáni na dodržování medikace (nimodipin a placebo) a vedlejší účinky zaznamenané během ranního monitorování cyklu (den 1 a den 2).

Nimodipin byl tradičně zkoumán při vyšších dávkách, frekvencích a delším trvání. Podle produktové monografie1 vedl dávkovací režim nimodipinu 60 mg po q4h k následujícím nežádoucím účinkům: hypotenze (3,8 %), nauzea (1,2 %), bolest hlavy (1,2 %) a bradykardie (1 %). Konzervativní léčba spočívala ve vysazení nimodipinu a obecně byla účinná při zvrácení příznaků.

Plán analýzy dat / statistický plán Data budou vyjádřena jako průměr +/- SD nebo procento, kde je to vhodné. Nezávislé vzorky budou porovnány pomocí Studentova t testu. Pro kategorická data bude použit chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test. Hodnota P

Velikost vzorku a výkon Výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí počítačového programu PS: Výpočet výkonu a velikosti vzorku od Williama Duponta. Plánujeme studii nezávislých vzorků léčby a kontrol s randomizací 1:1. Názor odborníků / předchozí údaje naznačují, že přibližně 50 % pacientů v rameni s placebem bude mít přirozený nárůst LH detekován 2. den po intervenci po dosažení zrání folikulů15. Pokud má 20 % pacientů v rameni nimodipinu přirozený nárůst LH detekován 2. den po intervenci, pak budeme potřebovat 38 subjektů v každém z ramene studie, abychom odmítli nulovou hypotézu (obě skupiny mají stejný výskyt přirozeného nárůstu LH v den 2 po zásahu) s mocninou 0,8 a pravděpodobností chyby typu I 0,05. Očekáváme přibližně 15% míru předčasného ukončení, což povede k celkovému náboru 90 pacientů (45 na rameno studie).