Uso di un bloccante dei canali del calcio per prevenire i picchi prematuri dell'ormone luteinizzante nei pazienti con infertilità (nimodipine)

Nelle donne in età riproduttiva cicli ovulatori regolari generano 1-2 follicoli ovarici maturi ogni mese. Approssimativamente a metà ciclo si osserva un picco naturale di LH che prevedibilmente induce l'ovulazione entro 24-36 ore. LH è un ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria anteriore e viene rilasciato in risposta al GnRH. Contemporaneamente il GnRH viene sintetizzato e rilasciato in modo pulsatile dai neuroni GnRH all'interno dell'ipotalamo.

Uno dei passaggi essenziali per una fecondazione in vitro di successo è garantire l'aspirazione tempestiva dei follicoli maturi dalle ovaie prima dell'ovulazione. Se l'ovulazione dovesse precedere l'aspirazione allora gli ovociti sarebbero già stati rilasciati e diventerebbero introvabili. Pertanto l'inibizione dell'ovulazione spontanea è una componente cruciale del successo del recupero degli ovociti. Nell'ambito clinico dell'IUI non è richiesto il prelievo di ovociti, ma è fondamentale un'appropriata tempistica dell'inseminazione rispetto all'ovulazione.

Un picco prematuro di LH e la successiva luteinizzazione prematura possono verificarsi fino a un terzo dei cicli di stimolazione ovarica utilizzando gonadotropine (applicabili sia ai cicli IUI che IVF), rendendolo una delle principali cause di annullamento del trattamento e con un impatto negativo sugli esiti della gravidanza 2-5 . I farmaci più comunemente usati per prevenire un aumento prematuro di LH sono gli agonisti del GnRH e più recentemente gli antagonisti del GnRH. Entrambi sono comunemente somministrati quotidianamente per via sottocutanea e agiscono sulla ghiandola pituitaria anteriore (attraverso meccanismi diversi) per inibire il rilascio di LH. Oltre al costo e all'onere aggiuntivo per il paziente, questi farmaci sono associati a protocolli di trattamento prolungati e a una ridotta risposta ovarica alla stimolazione.

La nimodipina è un bloccante dei canali del calcio unico con proprietà lipofile e una maggiore affinità per il sistema vascolare cerebrale, e quindi ha la capacità di attraversare la barriera emato-encefalica. In uno studio su topi con emorragia intracerebrale indotta, il trattamento con nimodipina ha migliorato il flusso sanguigno cerebrale e ha mostrato effetti anti-ischemici. La nimodipina ha ottenuto l'approvazione della FDA per ridurre la gravità dei deficit neurologici nei pazienti che hanno avuto una recente emorragia subaracnoidea.

A livello cellulare è stato dimostrato che la nimodipina inibisce l'attività pulsatile dell'espressione genica del GnRH, una proprietà intrinseca dei neuroni del GnRH necessaria per il corretto inizio del picco di LH. In particolare, la nimodipina blocca i canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo L che impediscono l'afflusso di calcio extracellulare e successivamente la stimolazione del rilascio di GnRH. La secrezione pulsatile intrinseca di GnRH è stata direttamente associata ai cambiamenti ritmici nella concentrazione di calcio intracellulare nei neuroni GnRH.

Obiettivi ed endpoint dello studio

Obiettivo primario

1. Per determinare se la nimodipina può effettivamente inibire il naturale aumento di LH nelle donne sottoposte a stimolazione ovarica controllata e inseminazione intrauterina.

   Obiettivi secondari

2. Per determinare il profilo degli effetti collaterali del farmaco della nimodipina, in particolare i sintomi di ipotensione, tachicardia, nausea o mal di testa.
3. Determinare il tasso di compliance al trattamento (nimodipina o placebo).
4. Determinare il tasso di gravidanza clinica per ciascun braccio di intervento (nimodipina o placebo) durante il ciclo di trattamento COS e IUI.

Endpoint primario

1. La presenza o l'assenza di un picco di LH al giorno 1 e al giorno 2 dell'intervento. Il picco di LH sarà determinato dai livelli sierici di LH almeno due volte l'LH sierico al basale.

   LH sierico al basale = (siero del giorno 3 del ciclo [LH] + siero del giorno 7 del ciclo [LH]) /2.

   Endpoint secondario

2. Profilo degli effetti collaterali del farmaco:

   • Ipotensione sintomatica [Nota: i segni vitali non verranno registrati di routine]
   • Tachicardia sintomatica [Nota: i segni vitali non verranno registrati di routine]
   • Male alla testa
   • Nausea (autosegnalazione; questionario costruito)
3. Conformità al trattamento del paziente (autovalutazione; questionario costruito)
4. Gravidanza clinica (BHCG positivo e evidenza ecografica della frequenza cardiaca fetale)

Progettazione dello studio

Reclutamento / Valutazione di base La popolazione dello studio proverrà da un pool di pazienti indirizzati al TCART (Toronto Center for Assisted Reproductive Technology; Toronto, Canada). I pazienti che sono stati valutati in modo completo per l'infertilità e successivamente raccomandati per sottoporsi a stimolazione ovarica controllata e inseminazione intrauterina saranno avvicinati e reclutati per partecipare allo studio. I pazienti saranno sottoposti a screening e valutati per l'ammissibilità (sulla base dei criteri di inclusione ed esclusione) tramite contatto diretto da uno dei ricercatori dello studio dedicati o personale di ricerca dedicato.

Randomizzazione La randomizzazione sarà generata al computer in un disegno a blocchi di 6 pazienti. Sei buste opache corrispondenti che racchiudono il farmaco in cieco verranno somministrate in sequenza ai pazienti consenzienti. La randomizzazione verrà eseguita all'inizio del ciclo COH e di conseguenza i dati verranno analizzati come analisi per intenzione al trattamento.

Procedure di accecamento Sia i pazienti che il personale medico saranno accecati dai bracci di trattamento. Entrambi i gruppi nimodipina (30 mg PO qid) e placebo (placebo PO qid) riceveranno 8 compresse identiche con le stesse istruzioni per l'autosomministrazione. Le capsule saranno identificate solo da un numero di studio univoco per consentire un'analisi accurata alla fine dello studio. Un'unica farmacia sarà responsabile dell'accecamento, dell'etichettatura e dell'imballaggio del farmaco. Solo il coordinatore dello studio (DN), che non sarà coinvolto clinicamente con i partecipanti allo studio, rimarrà aperto.

Interventi

Formulazione del farmaco Nimotop® (nimodipina) Bayer Pharmaceuticals Corporation. Calcio-antagonista. Capsule di gelatina molle orale da 30 mg.

Regime di dosaggio La nimodipina viene rapidamente assorbita dopo somministrazione orale raggiungendo un picco di concentrazione entro un'ora. Ha un'emivita di circa 1-2 ore e un'emivita di clearance terminale di 8 ore, e quindi richiede una somministrazione relativamente frequente. Attualmente è approvato per il trattamento acuto dell'emorragia subaracnoidea, con un regime posologico di 60 mg PO q4h per 21 giorni consecutivi. Diversi studi di farmacocinetica si sono concentrati su dosi di 30 mg tre volte al giorno senza evidenza di accumulo.

Nel nostro studio l'intervento verrà avviato una volta documentata la maturazione del follicolo ovarico (≥1 dimensione del follicolo ovarico ≥ 17 mm) e confermata l'assenza di un picco prematuro di LH - questo sarà classificato come giorno di intervento 0. I pazienti riceveranno nimodipina orale 30 mg quattro volte al giorno per un periodo di due giorni con il seguente programma di dosaggio:

• Intervento Giorno 0 - mezzogiorno / pomeriggio / prima di coricarsi (3 dosi)
• Intervento Giorno 1 - mattina / mezzogiorno / pomeriggio / prima di coricarsi (4 dosi)
• Intervento Giorno 2 - mattina (1 dose)

Periodo di washout La nimodipina viene eliminata quasi esclusivamente sotto forma di metaboliti. Meno dell'1% viene recuperato nelle urine come farmaco immodificato. Oltre il 95% del farmaco è legato alle proteine ​​plasmatiche. La nimodipina ha un'emivita di 1-2 ore, con un'emivita di eliminazione terminale di circa 8 ore. Dovrebbe essere completamente eliminato dal corpo in circa 40 ore.

Controindicazioni all'uso di nimodipina

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti di nimodipina.
• L'uso di nimodipina in combinazione con rifampicina

Precauzioni per l'uso di nimodipina

• Si richiede cautela nei pazienti con ipotensione
• La nimodipina è metabolizzata dal sistema del citocromo P450 3A4, pertanto devono essere presi in considerazione farmaci (o succo di pompelmo) noti per inibire o indurre questo enzima, tra cui:
• Rifampicina
• Quinupristin / Dalfopristin
• Acido valproico
• nortriptilina

Variabili di risultato secondarie:

• Effetti collaterali - Nausea, mal di testa, stordimento, vertigini, diaforesi, presincopale o palpitazioni/tachicardia.
• Conformità al trattamento - Numero di compresse assunte (sulle 8 compresse prescritte), tempistica appropriata della somministrazione del farmaco (secondo le istruzioni)
• Gravidanza clinica → test sierico bHCG positivo 2 settimane dopo IUI e documentazione ecografica di una frequenza cardiaca fetale

Studio - Induzione e monitoraggio dell'ovulazione ritardata:

• Deviando dalla pratica di routine, il nostro protocollo di studio richiederà un ritardo di due giorni nell'iniezione di hCG dopo il rilevamento ecografico di un follicolo ovarico maturo (giorno di intervento 0). A questo punto i pazienti saranno già stati randomizzati e in cieco per ricevere nimodipina 30 mg PO qid o placebo PO qid per due giorni per prevenire idealmente il picco naturale di LH per altre 48 ore.
• Durante il periodo di due giorni tutti i pazienti dello studio (nimodipina o placebo) continueranno a essere monitorati quotidianamente presso la clinica (mattina del giorno 1 e del giorno 2) che includerà ecografia transvaginale e misurazioni sieriche di estradiolo, LH e progesterone.
• Se durante il periodo di due giorni viene rilevato un picco di LH durante il monitoraggio quotidiano mattutino (ad es. il giorno 1 o il giorno 2), verrà avviato il protocollo standard di induzione dell'ovulazione e IUI: iniezione di hCG 250 mcg lo stesso pomeriggio e due IUI eseguita 16 ore e 40 ore dopo l'iniezione di hCG. Il partecipante interromperà l'assunzione del farmaco assegnato dopo che è stato rilevato un picco di LH.
• Se un picco di LH non viene rilevato durante il monitoraggio giornaliero il giorno 1, il paziente continuerà ad assumere il farmaco assegnato e con il monitoraggio giornaliero.
• Se un picco di LH non viene rilevato durante il monitoraggio giornaliero entro il giorno 2, l'ovulazione verrà indotta lo stesso pomeriggio (~ 17:00) dall'iniezione di hCG 250 mcg seguita da una singola IUI 40 ore dopo.

Sicurezza ed eventi avversi I pazienti sottoposti a COS e IUI sono regolarmente monitorati per una risposta ottimale al trattamento e tempi di IUI. Pertanto, i ricercatori in questo studio avranno anche l'opportunità di osservare da vicino qualsiasi sicurezza o eventi avversi associati alla durata di due giorni dell'intervento attivo (nimodipina 30 mg PO qid x 48 ore). In particolare, a tutti i pazienti verrà chiesto informazioni sulla compliance dei farmaci (nimodipina e placebo) e sugli effetti collaterali riscontrati durante il monitoraggio del ciclo mattutino (giorno 1 e giorno 2).

La nimodipina è stata tradizionalmente studiata con dosaggi, frequenze e durata maggiori. Secondo la monografia del prodotto1, un regime posologico di nimodipina 60 mg PO ogni 4 ore ha determinato i seguenti effetti indesiderati: ipotensione (3,8%), nausea (1,2%), cefalea (1,2%) e bradicardia (1%). La gestione conservativa consisteva nell'interruzione della nimodipina e generalmente era efficace nell'invertire i sintomi.

Piano di analisi dei dati / Piano statistico I dati saranno espressi come media +/- DS o percentuale ove applicabile. Campioni indipendenti saranno confrontati utilizzando il test t di Student. Il test del chi quadrato e il test esatto di Fisher saranno utilizzati per i dati categorici. Un valore P di

Dimensione del campione e potenza I calcoli della dimensione del campione sono stati eseguiti utilizzando il programma per computer PS: Calcolo della potenza e della dimensione del campione di William Dupont. Stiamo pianificando uno studio su campioni indipendenti di trattamenti e controlli con una randomizzazione 1:1. L'opinione degli esperti / dati precedenti suggeriscono che circa il 50% dei pazienti nel braccio placebo avrà un picco naturale di LH rilevato il giorno 2 dopo l'intervento dopo che è stata raggiunta una maturazione follicolare15. Se il 20% dei pazienti nel braccio nimodipina ha un picco naturale di LH rilevato il giorno 2 dopo l'intervento, allora avremo bisogno di 38 soggetti in ciascuno dei bracci dello studio per rifiutare l'ipotesi nulla (entrambi i gruppi hanno la stessa incidenza di picco naturale di LH il giorno 2 post intervento) con una potenza di 0,8 e una probabilità di errore di tipo I di 0,05. Prevediamo un tasso di abbandono di circa il 15% che porterà a un reclutamento totale di 90 pazienti (45 per braccio di studio).