Podwójne leczenie przeciwpłytkowe na Bliskim Wschodzie w ostrym przejściowym ataku niedokrwiennym (MENA-TIA)

Przejściowe ataki niedokrwienne (TIA) są powszechne, łatwo je błędnie zdiagnozować, nie są odpowiednio badane i często są zwiastunami udarów powodujących niepełnosprawność. TIA najlepiej zdefiniować jako epizod dysfunkcji neurologicznej spowodowany ogniskowym niedokrwieniem, który trwa krócej niż 24 godziny (bardzo często krócej niż godzinę). Niewielki udar mózgu (NIHSS <3) jest często łączony z TIA. Rozróżnienie między niewielkim udarem niedokrwiennym a TIA nie ma znaczenia rokowniczego. Liczne badania wykazały, że krótkoterminowe ryzyko udaru mózgu jest wysokie po TIA i niewielkim udarze niedokrwiennym, zwłaszcza w pierwszych kilku dniach, nawet u pacjentów leczonych aspiryną, która jest obecnie standardem postępowania. U pacjentów z TIA i niewielkimi udarami skuteczne terapie mogą znacznie zmniejszyć ogólne obciążenie udarem, jeśli zostaną podjęte natychmiast. Niedawno ukończone badanie CHANCE obejmujące ponad 5000 pacjentów z TIA i niewielkim udarem mózgu wykazało, że krótki cykl skojarzonych leków przeciwpłytkowych (ASA + klopidogrel) przez 3 tygodnie znacznie zmniejszał 90-dniowe ryzyko udaru mózgu w porównaniu z leczeniem ASA.

Istnieją trzy badania, w których pacjenci z TIA i niewielkimi udarami byli leczeni wcześnie po wystąpieniu objawów za pomocą leczenia skojarzonego klopidogrelem i ASA w porównaniu z samym ASA. FASTER było badaniem pilotażowym prowadzonym w Kanadzie (5). Oceniono w nim klopidogrel (w dawce 300 mg i następnie w dawce 75 mg/dobę) w połączeniu z aspiryną u pacjentów, u których w ciągu 24 godzin wystąpił TIA lub niewielki udar. Do badania włączono 392 pacjentów. Ryzyko udaru (niedokrwiennego lub krwotocznego) po 90 dniach wynosiło 11% u osób leczonych samą aspiryną i 7% u osób leczonych klopidogrelem i aspiryną, co stanowi nieistotną redukcję ryzyka względnego (RRR) o 36% w tym badaniu pilotażowym (p =0,19). Wystąpiły dwa krwotoki śródmózgowe (ICH) i oba wystąpiły u pacjentów leczonych klopidogrelem i ASA.

Niedawno zakończone badanie CHANCE (5170 pacjentów włączonych w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów) z Chin wykazało, że u pacjentów z TIA wysokiego ryzyka i niewielkimi udarami wystąpiła znacząca bezwzględna redukcja wczesnego udaru po 90 dniach z 11,7% do 8,2%. współczynnik ryzyka (HR) 0,68, 95% Przedział ufności (CI) 0,57-0,81; p<0,001) u pacjentów leczonych skojarzeniem ASA i klopidogrelu przez 21 dni w porównaniu z samym ASA (13). Podobnie jak w badaniu EXPRESS (3), większość udarów rozwinęła się w pierwszych dniach po TIA. Obserwacja, że ​​udary pojawiają się bardzo wcześnie, jak wynika z badań EXPRESS i CHANCE, sugeruje, że być może patologia naczyniowa odpowiedzialna za zdarzenia zaczyna się szybko goić po rozpoczęciu leczenia przeciwpłytkowego. Daje to możliwość, że krótsza skojarzona terapia przeciwpłytkowa może być równie skuteczna, jak 21-dniowe leczenie w badaniu CHANCE lub 30-dniowe leczenie w finansowanym przez NIH badaniu POINT. Dlatego bardzo przydatne będzie prospektywne badanie porównujące wynik udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego lub zgonu po 90 dniach u pacjentów leczonych 10-dniową lub 30-dniową podwójną terapią przeciwpłytkową. Jeśli krótsza podwójna terapia przeciwpłytkowa jest tak samo skuteczna jak dłuższa podwójna terapia przeciwpłytkowa, spowoduje to niższe koszty i mniejsze ryzyko działań niepożądanych w zapobieganiu udarowi mózgu u pacjentów z TIA wysokiego ryzyka.

Hipoteza:

Krótkotrwałe stosowanie podwójnych leków przeciwpłytkowych przez 10 dni jest tak samo skuteczne, jak dłuższe stosowanie przez 30 dni lub dłużej. Krótszy czas trwania leczenia spowoduje jednak mniej powikłań krwotocznych.

CELE STUDIÓW

Głównym celem szczegółowym tego randomizowanego, wieloośrodkowego badania klinicznego jest ustalenie, czy 10-dniowy cykl leczenia klopidogrelem w dawce 75 mg/dobę doustnie po dawce nasycającej 600 mg jest równie skuteczny jak podobne leczenie przez 30 dni w poprawie przeżycia bez incydenty niedokrwienne naczyniowe (udar niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego i zgon z powodu niedokrwienia naczyniowego) po 90 dniach, gdy pacjenci są losowo przydzielani w ciągu 24 godzin od ostatniego znanego braku nowych objawów niedokrwiennych u pacjentów otrzymujących kwas acetylosalicylowy w dawce 50-325 mg/dobę jako długoterminowy lek przeciwpłytkowy terapia.

Badanie będzie miało kilka drugorzędnych celów, w tym porównanie ryzyka dużego i małego krwotoku, ryzyka nawrotu TIA lub niewielkiego udaru mózgu w ocenach 10-dniowych, 30-dniowych i 90-dniowych oraz pomiar ciężkości każdego udaru w obu ramionach w ciągu 90 dni obserwacji. NIHSS zostanie wykorzystany do oceny ciężkości udaru.

Ośrodki uczestniczące W trakcie badania około 10-15 ośrodków zapisze około 1200 pacjentów z TIA lub niewielkim udarem niedokrwiennym. Przed zapisaniem uczestników do badania wszystkie współpracujące ośrodki uzyskają zgodę lokalnych instytucjonalnych komisji rewizyjnych (IRB), które będą miały dostęp do całej dokumentacji badania i materiałów edukacyjnych.

Badana populacja Badanie obejmie zarówno TIA, jak i niewielki udar niedokrwienny. Oczekuje się, że upośledzenie neurologiczne w momencie rejestracji będzie minimalne, ponieważ deficyty, które doprowadziły do ​​​​diagnozy, zostaną w dużej mierze rozwiązane. Oczekuje się, że naczyniowe czynniki ryzyka, w tym cukrzyca, nadciśnienie i choroba wieńcowa, będą powszechne.

Kobiety w ciąży zostaną wykluczone z badania, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klopidogrelu w tej populacji, a lek ten może zwiększać ryzyko uszkodzenia płodu. Kobiety zagrożone ciążą (patrz Kryteria wykluczenia) również zostaną wykluczone. Żadna inna wrażliwa populacja nie zostanie wykluczona z badania.

LECZENIE Badane leki To randomizowane badanie ma na celu przede wszystkim porównanie kombinacji klopidogrelu/aspiryny ze schematem leczenia samą aspiryną przez 10 dni i 30 dni. Jest to projekt z otwartą etykietą. Pacjenci i lekarze będą świadomi badanych leków.

Tabletki aspiryny będą otwarte z dawką w zakresie 50-325 mg na dobę określoną przez lekarza prowadzącego. Zdecydowanie zaleca się dawkę 162 mg na dobę przez 5 dni, a następnie 81 mg na dobę.

Leczenie klopidogrelem będzie oferowane w następujący sposób:

Dzień 1: 8 tabletek klopidogrelu 75 mg (dawka nasycająca 600 mg) Od D2 do D10 lub od D2 do D30: jedna tabletka klopidogrelu 75 mg

Wszyscy pacjenci będą przyjmować ASA 50-325 przez 90 dni do ostatecznej oceny. Przydział do grupy terapeutycznej Randomizacja będzie miała miejsce lokalnie. Aby badanie było proste, kolejne osoby zostaną losowo przydzielone do 10 dni (rekrutacja w liczbie parzystej) i 30 dni (rekrutacja w liczbie nieparzystej). Wszystkie ośrodki będą rekrutować do badania w trybie konkurencyjnym.