Mellemøsten dobbelt anti-blodpladebehandling ved akut forbigående iskæmisk angreb (MENA-TIA)

Forbigående iskæmiske anfald (TIA) er almindelige, fejldiagnostiseres let, undersøges ikke korrekt og er ofte en varsler om invaliderende slagtilfælde. En TIA er bedst defineret som en episode af neurologisk dysfunktion forårsaget af fokal iskæmi, der varer i mindre end 24 timer (meget ofte mindre end en time). Mindre slagtilfælde (NIHSS på <3) er ofte klumpet sammen med TIA'er. Sondringen mellem mindre iskæmisk slagtilfælde og TIA er uden betydning med hensyn til prognose. Talrige undersøgelser har vist, at kortsigtet risiko for slagtilfælde er høj efter TIA og mindre iskæmisk slagtilfælde, især i de første par dage, selv hos patienter behandlet med aspirin, den nuværende standard for pleje. Hos patienter med TIA'er og mindre slagtilfælde kan effektive behandlinger reducere den samlede byrde af slagtilfælde betydeligt, hvis de påbegyndes med det samme. Det nyligt afsluttede CHANCE-studie omfattende mere end 5000 patienter med TIA'er og mindre slagtilfælde viste, at en kort kur med kombinationsbehandling med trombocythæmmende medicin (ASA+clopidogrel) i 3 uger signifikant reducerede 90-dages risikoen for slagtilfælde sammenlignet med ASA-behandling.

Der er tre forsøg, hvor patienter med TIA'er og mindre slagtilfælde blev behandlet tidligt efter symptomdebut med kombinationsbehandling med clopidogrel og ASA versus ASA alene. FASTER var et pilotforsøg baseret i Canada (5). Det evaluerede clopidogrel (300 mg belastning og 75 mg/dag efterfølgende) på baggrund af aspirin hos patienter, der viste sig inden for 24 timer efter en TIA eller mindre slagtilfælde. Forsøget omfattede 392 patienter. Risikoen for slagtilfælde (iskæmisk eller hæmoragisk) efter 90 dage var 11 % hos dem, der blev behandlet med aspirin alene og 7 % hos dem, der blev behandlet med clopidogrel og aspirin, en ikke-signifikant 36 % relativ risikoreduktion (RRR) i dette pilotforsøg (p. = 0,19). Der var to intracerebrale blødninger (ICH'er), og disse var begge hos patienter behandlet med clopidogrel og ASA.

Det nyligt afsluttede CHANCE-forsøg (5170 patienter indskrevet inden for 24 timer efter symptomdebut) fra Kina viste, at der hos patienter med højrisiko-TIA'er og mindre slagtilfælde var en signifikant absolut reduktion af tidligt slagtilfælde efter 90 dage fra 11,7 % til 8,2 % hazard ration (HR) 0,68, 95% Konfidensinterval (CI) 0,57-0,81; p<0,001) hos patienter behandlet med en kombination af ASA og clopidogrel i 21 dage sammenlignet med ASA alene (13). I lighed med EXPRESS-undersøgelsen (3) udviklede de fleste slagtilfælde sig i de første dage efter TIA. Observationen af, at slagtilfælde opstår meget tidligt, som det fremgår af EXPRESS og CHANCE, antyder, at den vaskulære patologi, der er ansvarlig for hændelserne, måske begynder at hele hurtigt, når blodpladehæmmende behandling er påbegyndt. Dette giver mulighed for, at kortere kombinationsbehandling med trombocytter også kan være lige så effektiv som 21 dages behandling i CHANCE eller 30 dages behandling i det NIH-finansierede POINT-forsøg. En prospektiv undersøgelse, der sammenligner resultatet af slagtilfælde, hjerteinfarkt eller død efter 90 dage hos patienter behandlet med 10 dage eller 30 dages dobbelt trombocythæmmende behandling, vil derfor være meget nyttig. Hvis den kortere varighed af dobbelt trombocythæmmende behandling er lige så effektiv som den længere varige dobbelte trombocythæmmende behandling, vil dette resultere i lavere omkostninger og lavere risiko for bivirkninger ved forebyggelse af slagtilfælde hos højrisiko TIA-patienter.

Hypotese:

Den kortvarige brug af dobbelte trombocythæmmende midler i 10 dage er lige så effektiv som en længere varighed på 30 dage eller længere. Den kortere behandlingstid vil dog resultere i færre hæmoragiske komplikationer.

STUDIEMÅL

Det primære specifikke formål med dette randomiserede, multicenter kliniske forsøg er at afgøre, om et 10-dages behandlingsforløb med clopidogrel 75 mg/dag gennem munden efter en startdosis på 600 mg er lige så effektiv en lignende behandling i 30 dage til at forbedre overlevelse fri for iskæmiske vaskulære hændelser (iskæmisk slagtilfælde, myokardieinfarkt og iskæmisk vaskulær død) efter 90 dage, når forsøgspersoner er randomiseret inden for 24 timer efter sidst kendt fri for nye iskæmiske symptomer hos patienter, der får aspirin 50-325 mg/dag som langtidshæmmende blodplade terapi.

Der vil være flere sekundære formål med undersøgelsen, herunder sammenligning af risikoen for større og mindre blødninger, risikoen for tilbagevendende TIA'er eller mindre slagtilfælde ved 10-dages, 30-dages og 90-dages evalueringer og måling af sværhedsgraden af ​​ethvert slagtilfælde i de to arme i de 90 dages opfølgning. NIHSS vil blive brugt til vurdering af sværhedsgraden af ​​apopleksi.

Deltagelsescentre I løbet af forsøget vil ca. 10-15 steder inkludere ca. 1200 forsøgspersoner med TIA eller mindre iskæmisk slagtilfælde. Inden forsøgspersoner tilmeldes til undersøgelsen, vil alle samarbejdssteder indhente godkendelse fra lokale institutionelle revisionsnævn (IRB'er), som vil have adgang til al undersøgelsesdokumentation og undervisningsmateriale.

Studiepopulation Studiet vil omfatte både TIA og mindre iskæmisk slagtilfælde. Neurologisk svækkelse på indskrivningstidspunktet forventes at være minimal, da de mangler, der foranlediger diagnosen, stort set vil være løst. Vaskulære risikofaktorer, herunder diabetes, hypertension og koronararteriesygdom, forventes at være almindelige.

Gravide kvinder vil blive udelukket fra undersøgelsen, fordi sikkerheden af ​​clopidogrel ikke er fastslået i denne population, og dette lægemiddel kan øge risikoen for skade på fosteret. Kvinder i risiko for graviditet (se Eksklusionskriterier) vil også blive udelukket. Ingen anden sårbar befolkning vil blive udelukket fra undersøgelsen.

BEHANDLINGER Undersøgelseslægemidler Denne randomiserede undersøgelse er primært designet til at sammenligne en clopidogrel/aspirin-kombination versus en aspirin alene i 10 dage versus 30 dage. Dette er et open-label design. Patienter og læger vil være opmærksomme på undersøgelsens medicin.

Aspirintabletter vil være åbne med dosis i et interval på 50-325 mg dagligt bestemt af den behandlende læge. En dosis på 162 mg dagligt x 5 dage efterfulgt af 81 mg dagligt vil kraftigt anbefales.

Clopidogrel behandling vil blive tilbudt på følgende måde:

Dag 1: 8 tabletter clopidogrel 75 mg (startdosis på 600 mg) Fra D2 til D10 eller D2 til D30: en tablet clopidogrel 75 mg

Alle patienter vil være på ASA 50-325 i de 90 dage indtil den endelige vurdering. Tildeling til en Behandlingsgruppe Randomiseringen vil foregå lokalt. For at holde undersøgelsen enkel, vil sekventielle forsøgspersoner blive randomiseret til 10 dage (lige tal rekruttering) og 30 dage (ulige antal rekruttering). Alle centre vil rekruttere konkurrencedygtigt til forsøget.