Lähi-idän kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito akuutissa ohimenevässä iskeemisessä kohtauksessa (MENA-TIA)

Ohimenevät iskeemiset hyökkäykset (TIA) ovat yleisiä, helposti diagnosoitavia väärin, niitä ei tutkita asianmukaisesti ja ne ovat usein vammauttavien aivohalvausten ennakolta. TIA määritellään parhaiten fokaalisen iskemian aiheuttamana neurologisen toimintahäiriön jaksoksi, joka kestää alle 24 tuntia (hyvin usein alle tunnin). Pieni aivohalvaus (NIHSS <3) on usein kasautunut yhteen TIA:n kanssa. Ero lievän iskeemisen aivohalvauksen ja TIA:n välillä on merkityksetön ennusteen kannalta. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että lyhytaikainen aivohalvauksen riski on korkea TIA:n ja lievän iskeemisen aivohalvauksen jälkeen, erityisesti muutaman ensimmäisen päivän aikana, jopa potilailla, joita hoidetaan aspiriinilla, joka on nykyinen hoitostandardi. Potilailla, joilla on TIA:ta ja vähäisiä aivohalvauksia, tehokkaat hoidot voivat vähentää merkittävästi aivohalvauksen kokonaistaakkaa, jos ne aloitetaan välittömästi. Äskettäin valmistunut CHANCE-tutkimus, johon kuului yli 5000 TIA-potilasta ja vähäistä aivohalvausta, osoitti, että lyhyt 3 viikon yhdistelmähoito verihiutalelääkkeitä (ASA+klopidogreeli) vähensi merkittävästi 90 päivän aivohalvausriskiä ASA-hoitoon verrattuna.

On kolme tutkimusta, joissa potilaita, joilla oli TIA:ta ja pieniä aivohalvauksia, hoidettiin varhain oireiden alkamisen jälkeen klopidogreelin ja ASA:n yhdistelmähoidolla verrattuna pelkkään ASA:han. FASTER oli Kanadassa sijaitseva pilottitutkimus (5). Se arvioi klopidogreelia (300 mg:n kuormitus ja 75 mg/vrk sen jälkeen) aspiriinin taustalla potilailla, jotka ilmaantuivat 24 tunnin sisällä TIA:sta tai pienestä aivohalvauksesta. Tutkimukseen osallistui 392 potilasta. Aivohalvauksen riski (iskeeminen tai verenvuoto) 90 päivän kohdalla oli 11 % pelkkää aspiriinia saaneilla ja 7 % klopidogreelilla ja aspiriinilla hoidetuilla, mikä ei merkitse merkittävää 36 %:n suhteellisen riskin pienenemistä (RRR) tässä pilottitutkimuksessa (p. =0,19). Aivoverenvuotoa (ICH) oli kaksi, ja molemmat olivat potilailla, joita hoidettiin klopidogreelilla ja ASA:lla.

Äskettäin päättynyt CHANCE-tutkimus (5 170 potilasta otettiin mukaan 24 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta) Kiinasta osoitti, että potilailla, joilla oli korkean riskin TIA ja vähäisiä aivohalvauksia, varhaisen aivohalvauksen määrä väheni merkittävästi 90 päivän kohdalla 11,7 prosentista 8,2 prosenttiin. vaarasuhde (HR) 0,68, 95 % Luottamusväli (CI) 0,57-0,81; p<0,001) potilailla, joita hoidettiin ASA:n ja klopidogreelin yhdistelmällä 21 päivän ajan verrattuna pelkkään ASA:han (13). Kuten EXPRESS-tutkimuksessa (3), suurin osa aivohalvauksista kehittyi TIA:n jälkeisinä alkupäivinä. Havainto, että aivohalvaus ilmaantuu hyvin varhain, kuten EXPRESS- ja CHANCE-ohjelmista käy ilmi, viittaa siihen, että tapahtumista vastuussa oleva verisuonipatologia alkaa ehkä parantua nopeasti, kun verihiutaleiden vastainen hoito aloitetaan. Tämä mahdollistaa sen, että lyhyempikestoinen yhdistelmäverihiutaleiden vastainen hoito voi myös olla yhtä tehokas kuin 21 päivän hoito CHANCEssa tai 30 päivän hoito NIH:n rahoittamassa POINT-tutkimuksessa. Prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan aivohalvauksen, sydäninfarktin tai kuoleman tuloksia 90 päivän kohdalla potilailla, joita on hoidettu 10 päivän tai 30 päivän kaksoisverihiutaleiden vastaisella hoidolla, on siksi erittäin hyödyllinen. Jos lyhytkestoinen kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito on yhtä tehokas kuin pitkäkestoinen kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito, tämä johtaa alhaisempiin kustannuksiin ja pienempään sivuvaikutusten riskiin aivohalvauksen ehkäisyssä korkean riskin TIA-potilailla.

Hypoteesi:

Kahden verihiutaleiden vastaisen aineen lyhytkestoinen käyttö 10 päivän ajan on yhtä tehokas kuin pidempi, 30 päivän tai pidempi käyttöaika. Lyhyempi hoitoaika johtaa kuitenkin vähemmän verenvuotokomplikaatioihin.

OPINTOJEN TAVOITTEET

Tämän satunnaistetun, monikeskustutkimuksen ensisijainen spesifinen tavoite on määrittää, onko 10 päivän hoitojakso klopidogreelilla 75 mg/vrk suun kautta 600 mg:n kyllästysannoksen jälkeen yhtä tehokas kuin samanlainen hoito 30 päivän ajan parantamaan eloonjäämistä ilman iskeemiset verisuonitapahtumat (iskeeminen aivohalvaus, sydäninfarkti ja iskeeminen verisuonikuolema) 90 päivän kohdalla, kun koehenkilöt satunnaistetaan 24 tunnin sisällä siitä, kun viimeksi tiedettiin, ettei uusista iskeemisistä oireista ole esiintynyt potilailla, jotka saavat aspiriinia 50-325 mg/vrk pitkäaikaisena verihiutaleiden vastaisena lääkkeenä terapiaa.

Tutkimuksella on useita toissijaisia ​​tavoitteita, mukaan lukien suuren ja pienen verenvuodon riskin vertailu, uusiutuvien TIA:iden tai pienen aivohalvauksen riski 10 päivän, 30 päivän ja 90 päivän arvioinneissa ja minkä tahansa aivohalvauksen vakavuuden mittaaminen kaksi haaraa 90 päivän seurantapäivän aikana. NIHSS:ää käytetään aivohalvauksen vakavuuden arvioimiseen.

Osallistumiskeskukset Kokeen aikana noin 10-15 paikkaa rekisteröi noin 1 200 potilasta, joilla on TIA tai lievä iskeeminen aivohalvaus. Ennen aiheiden rekisteröintiä tutkimukseen kaikki yhteistyösivustot saavat hyväksynnän paikallisilta instituutioiden arviointilautakunnilta (IRB), joilla on pääsy kaikkiin tutkimusdokumentaatioihin ja koulutusmateriaaliin.

Tutkimuspopulaatio Tutkimus sisältää sekä TIA:n että lievän iskeemisen aivohalvauksen. Ilmoittautumishetkellä hermoston heikentymisen odotetaan olevan minimaalista, koska diagnoosin vaativat puutteet ovat suurelta osin korjattu. Verisuonten riskitekijöiden, kuten diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja sepelvaltimotaudin, odotetaan olevan yleisiä.

Raskaana olevat naiset suljetaan pois tutkimuksesta, koska klopidogreelin turvallisuutta ei ole varmistettu tässä populaatiossa ja tämä lääke saattaa lisätä sikiölle aiheutuvan haitan riskiä. Myös naiset, joilla on raskauden riski (katso poissulkemiskriteerit), suljetaan pois. Mitään muuta haavoittuvaa väestöä ei suljeta pois tutkimuksesta.

HOIDOT Tutkimuslääkkeet Tämä satunnaistettu tutkimus on ensisijaisesti suunniteltu vertaamaan klopidogreeli/aspiriini-yhdistelmää pelkkään aspiriinihoitoon 10 päivän ajan verrattuna 30 päivään. Tämä on avoin malli. Potilaat ja lääkärit ovat tietoisia tutkimuslääkkeistä.

Aspiriinitabletit ovat avoimia, ja hoitavan lääkärin määräämä annos on 50-325 mg päivässä. Suositeltava annos on 162 mg päivässä x 5 päivää ja sen jälkeen 81 mg päivässä.

Klopidogreelihoitoa tarjotaan seuraavalla tavalla:

Päivä 1: 8 tablettia klopidogreelia 75 mg (latausannos 600 mg) D2-D10 tai D2-D30: yksi tabletti klopidogreelia 75 mg

Kaikille potilaille annetaan ASA 50-325 90 päivän ajan lopulliseen arviointiin asti. Määräys hoitoryhmään Satunnaistaminen tapahtuu paikallisesti. Jotta tutkimus pysyisi yksinkertaisena, peräkkäiset koehenkilöt satunnaistetaan 10 päivään (parillinen rekrytointi) ja 30 päivään (pariton rekrytointi). Kaikki keskukset rekrytoivat kilpailullisesti kokeeseen.