Tratamento duplo antiplaquetário do Oriente Médio em ataque isquêmico agudo transitório (MENA-TIA)

Os Ataques Isquêmicos Transitórios (AITs) são comuns, facilmente diagnosticados erroneamente, não investigados adequadamente e são frequentemente precursores de AVCs incapacitantes. Um AIT é melhor definido como um episódio de disfunção neurológica causada por isquemia focal que dura menos de 24 horas (muitas vezes menos de uma hora). Acidente vascular cerebral menor (NIHSS de <3) é frequentemente agrupado com AITs. A distinção entre acidente vascular cerebral isquêmico menor e AIT não é importante em termos de prognóstico. Numerosos estudos mostraram que o risco de acidente vascular cerebral a curto prazo é alto após AIT e acidente vascular cerebral isquêmico menor, particularmente nos primeiros dias, mesmo em pacientes tratados com aspirina, o padrão de tratamento atual. Em pacientes com AITs e AVCs menores, as terapias eficazes podem reduzir significativamente a carga geral do AVC se iniciadas imediatamente. O estudo CHANCE recentemente concluído, incluindo mais de 5.000 pacientes com AITs e AVC menor, mostrou que um curto período de combinação de medicamentos antiplaquetários (AAS+clopidogrel) por 3 semanas reduziu significativamente o risco de AVC em 90 dias quando comparado ao tratamento com AAS.

Existem três estudos em que pacientes com AITs e AVCs menores foram tratados logo após o início dos sintomas com tratamento combinado com clopidogrel e AAS versus AAS sozinho. O FASTER foi um estudo piloto baseado no Canadá (5). Ele avaliou o clopidogrel (300 mg de carga e 75 mg/dia depois) em um fundo de aspirina em pacientes que se apresentaram dentro de 24 horas após um AIT ou acidente vascular cerebral menor. O estudo envolveu 392 pacientes. O risco de acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) em 90 dias foi de 11% naqueles tratados apenas com aspirina e 7% naqueles tratados com clopidogrel e aspirina, uma redução não significativa do risco relativo (RRR) de 36% neste estudo piloto (p =0,19). Houve duas hemorragias intracerebrais (ICHs) e ambas ocorreram em pacientes tratados com clopidogrel e AAS.

O recentemente concluído estudo CHANCE (5.170 pacientes inscritos dentro de 24 horas após o início dos sintomas) da China mostrou que em pacientes com AITs de alto risco e AVCs menores, houve uma redução absoluta significativa de AVC precoce em 90 dias de 11,7% para 8,2%. razão de risco (HR) 0,68, intervalo de confiança de 95% (CI) 0,57-0,81; p<0,001) em pacientes tratados com uma combinação de AAS e clopidogrel por 21 dias em comparação com apenas AAS (13). Semelhante ao estudo EXPRESS (3), a maioria dos AVCs se desenvolveu nos primeiros dias após o AIT. A observação de que os acidentes vasculares cerebrais ocorrem muito precocemente, como é evidente no EXPRESS e no CHANCE, sugere que talvez a patologia vascular responsável pelos eventos comece a cicatrizar rapidamente assim que a terapia antiplaquetária é iniciada. Isso permite a possibilidade de que a terapia antiplaquetária combinada de duração mais curta também possa ser tão eficaz quanto o tratamento de 21 dias no CHANCE ou o tratamento de 30 dias no estudo POINT financiado pelo NIH. Um estudo prospectivo que compare o resultado de AVC, IM ou morte em 90 dias em pacientes tratados com 10 dias ou 30 dias de terapia antiplaquetária dupla será, portanto, muito útil. Se a terapia antiplaquetária dupla de duração mais curta for tão eficaz quanto o tratamento antiplaquetário duplo de duração mais longa, isso resultará em custos mais baixos e menor risco de efeitos colaterais na prevenção de AVC em pacientes de AIT de alto risco.

Hipótese:

O uso de agentes antiplaquetários duplos de curta duração por 10 dias é tão eficaz quanto um de longa duração de 30 dias ou mais. No entanto, o tratamento de menor duração resultará em menos complicações hemorrágicas.

OBJETIVOS DO ESTUDO

O Objetivo Específico Primário deste ensaio clínico multicêntrico randomizado é determinar se um tratamento de 10 dias com clopidogrel 75 mg/dia por via oral após uma dose de ataque de 600 mg é tão eficaz quanto um tratamento semelhante por 30 dias para melhorar a sobrevida livre de eventos vasculares isquêmicos (acidente vascular cerebral isquêmico, infarto do miocárdio e morte vascular isquêmica) em 90 dias, quando os indivíduos são randomizados dentro de 24 horas do último tempo conhecido livre de novos sintomas isquêmicos em pacientes recebendo aspirina 50-325 mg/dia como antiplaquetário de longo prazo terapia.

Haverá vários objetivos secundários do estudo, incluindo a comparação do risco de hemorragia maior e menor, o risco de AITs recorrentes ou AVC menor nas avaliações de 10, 30 e 90 dias e a avaliação da gravidade de qualquer AVC em os dois braços nos 90 dias de seguimento. O NIHSS será usado para avaliação da gravidade do AVC.

Centros de participação Durante o estudo, cerca de 10 a 15 locais inscreverão aproximadamente 1.200 indivíduos com AIT ou AVC isquêmico menor. Antes de inscrever os participantes no estudo, todos os sites colaboradores obterão a aprovação dos comitês de revisão institucional (IRBs) locais, que terão acesso a toda a documentação do estudo e materiais educacionais.

População do estudo O estudo incluirá AIT e AVC isquêmico menor. Espera-se que o comprometimento neurológico no momento da inscrição seja mínimo, uma vez que os déficits que levaram ao diagnóstico serão amplamente resolvidos. Espera-se que os fatores de risco vasculares, incluindo diabetes, hipertensão e doença arterial coronariana, sejam comuns.

As gestantes serão excluídas do estudo porque a segurança do clopidogrel não está estabelecida nessa população, e esse medicamento pode aumentar o risco de danos ao feto. As mulheres com risco de gravidez (ver Critérios de Exclusão) também serão excluídas. Nenhuma outra população vulnerável será excluída do estudo.

TRATAMENTOS Medicamentos do estudo Este estudo randomizado foi projetado principalmente para comparar uma combinação de clopidogrel/aspirina versus um regime de aspirina isolada por 10 dias versus 30 dias. Este é um design de rótulo aberto. Pacientes e médicos estarão cientes dos medicamentos do estudo.

Os comprimidos de aspirina serão abertos com a dose em uma faixa de 50-325 mg por dia determinada pelo médico assistente. Uma dose de 162 mg por dia x 5 dias, seguida de 81 mg por dia será fortemente recomendada.

O tratamento com clopidogrel será oferecido da seguinte maneira:

Dia 1: 8 comprimidos de clopidogrel 75 mg (dose de ataque de 600 mg) De D2 a D10 ou D2 a D30: um comprimido de clopidogrel 75 mg

Todos os pacientes estarão em ASA 50-325 por 90 dias até a avaliação final. Atribuição a um Grupo de Tratamento A randomização ocorrerá localmente. Para manter o estudo simples, os indivíduos sequenciais serão randomizados para 10 dias (recrutamento de número par) e 30 dias (recrutamento de número ímpar). Todos os centros recrutarão competitivamente para o teste.