Mellanösterns dubbla anti-trombocytbehandling vid akut övergående ischemisk attack (MENA-TIA)

Övergående ischemiska attacker (TIA) är vanliga, feldiagnostiseras lätt, utreds inte på lämpligt sätt och är ofta föregångare till invalidiserande stroke. En TIA definieras bäst som en episod av neurologisk dysfunktion orsakad av fokal ischemi som varar i mindre än 24 timmar (mycket ofta mindre än en timme). Mindre stroke (NIHSS <3) klumpas ofta ihop med TIA. Skillnaden mellan mindre ischemisk stroke och TIA är oviktig när det gäller prognos. Flera studier har visat att korttidsrisken för stroke är hög efter TIA och mindre ischemisk stroke, särskilt under de första dagarna, även hos patienter som behandlas med acetylsalicylsyra, den nuvarande standarden för vård. Hos patienter med TIA och mindre stroke kan effektiva terapier avsevärt minska den totala bördan av stroke om de initieras omedelbart. Den nyligen avslutade CHANCE-studien som omfattade mer än 5000 patienter med TIA och mindre stroke visade att en kort kur med kombinationsläkemedel mot trombocyter (ASA+klopidogrel) under 3 veckor signifikant minskade 90-dagarsrisken för stroke jämfört med ASA-behandling.

Det finns tre studier där patienter med TIA och mindre stroke behandlades tidigt efter symtomdebut med kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA jämfört med enbart ASA. FASTER var ett pilotförsök baserat i Kanada (5). Den utvärderade klopidogrel (300 mg belastning och 75 mg/dag efteråt) på en bakgrund av acetylsalicylsyra hos patienter som uppträdde inom 24 timmar efter en TIA eller mindre stroke. Studien inkluderade 392 patienter. Risken för stroke (ischemisk eller hemorragisk) efter 90 dagar var 11 % hos dem som behandlades med enbart acetylsalicylsyra och 7 % hos dem som behandlades med klopidogrel och acetylsalicylsyra, en icke-signifikant 36 % relativ riskreduktion (RRR) i denna pilotstudie (p. =0,19). Det fanns två intracerebrala blödningar (ICH) och dessa var båda hos patienter som behandlades med klopidogrel och ASA.

Den nyligen avslutade CHANCE-studien (5 170 patienter registrerade inom 24 timmar efter symtomdebut) från Kina visade att hos patienter med högrisk-TIA och mindre stroke fanns en signifikant absolut minskning av tidig stroke efter 90 dagar från 11,7 % till 8,2 % riskkvot (HR) 0,68, 95 % konfidensintervall (CI) 0,57-0,81; p<0,001) hos patienter som behandlats med en kombination av ASA och klopidogrel under 21 dagar jämfört med enbart ASA (13). I likhet med EXPRESS-studien (3), utvecklades de flesta stroke under de första dagarna efter TIA. Observationen att stroke inträffar mycket tidigt, vilket framgår av EXPRESS och CHANCE, tyder på att kanske den vaskulära patologin som är ansvarig för händelserna börjar läka snabbt när trombocythämmande behandling påbörjas. Detta möjliggör möjligheten att kortare kombinationsbehandling mot trombocyter också kan vara lika effektiv som 21 dagars behandling i CHANCE eller 30 dagars behandling i den NIH-finansierade POINT-studien. En prospektiv studie som jämför resultatet av stroke, hjärtinfarkt eller död efter 90 dagar hos patienter som behandlats med 10 dagar eller 30 dagars dubbel trombocythämmande behandling kommer därför att vara mycket användbar. Om den kortare dubbla trombocythämmande behandlingen är lika effektiv som den längre varaktiga dubbla trombocythämmande behandlingen, kommer detta att resultera i lägre kostnader och lägre risk för biverkningar vid förebyggande av stroke hos högriskpatienter med TIA.

Hypotes:

Kortvarig användning av dubbla trombocythämmande medel i 10 dagar är lika effektiv som en längre varaktighet på 30 dagar eller längre. Den kortare behandlingen kommer dock att resultera i färre blödningskomplikationer.

STUDIEMÅL

Det primära specifika syftet med denna randomiserade, multicenter kliniska prövning är att fastställa om en 10 dagars behandlingskur med klopidogrel 75 mg/dag genom munnen efter en laddningsdos på 600 mg är lika effektiv som en liknande behandling under 30 dagar för att förbättra överlevnaden fri från ischemiska kärlhändelser (ischemisk stroke, hjärtinfarkt och ischemisk kärldöd) efter 90 dagar när försökspersoner randomiseras inom 24 timmar från senast kända tid utan nya ischemiska symtom hos patienter som får acetylsalicylsyra 50-325 mg/dag som långtidshämmande trombocyter terapi.

Det kommer att finnas flera sekundära syften med studien, inklusive jämförelse av risken för större och mindre blödningar, risken för återkommande TIA eller mindre stroke vid 10-dagars, 30-dagars och 90-dagars utvärderingar och mätning av svårighetsgraden av en stroke i de två armarna under de 90 dagarna av uppföljning. NIHSS kommer att användas för bedömning av strokens svårighetsgrad.

Deltagandecenter Under studiens gång kommer cirka 10-15 platser att registrera cirka 1200 försökspersoner med TIA eller mindre ischemisk stroke. Innan försökspersoner registreras i studien kommer alla samarbetsplatser att få godkännande från lokala institutionella granskningsnämnder (IRB), som kommer att ha tillgång till all studiedokumentation och utbildningsmaterial.

Studiepopulation Studien kommer att inkludera både TIA och mindre ischemisk stroke. Neurologisk funktionsnedsättning vid tidpunkten för inskrivningen förväntas vara minimal eftersom de brister som föranleder diagnosen i stort sett kommer att ha lösts. Vaskulära riskfaktorer, inklusive diabetes, högt blodtryck och kranskärlssjukdom, förväntas vara vanliga.

Gravida kvinnor kommer att uteslutas från studien eftersom säkerheten för klopidogrel inte är fastställd i denna population, och detta läkemedel kan öka risken för fostrets skada. Kvinnor i riskzonen för graviditet (se Uteslutningskriterier) kommer också att uteslutas. Ingen annan sårbar befolkning kommer att uteslutas från studien.

BEHANDLINGAR Studieläkemedel Denna randomiserade studie är främst utformad för att jämföra en klopidogrel/aspirinkombination mot en enbart aspirinbehandling under 10 dagar mot 30 dagar. Detta är en design med öppen etikett. Patienter och läkare kommer att vara medvetna om studiemedicinerna.

Aspirintabletter kommer att vara öppna med dosen inom intervallet 50-325 mg dagligen som bestäms av den behandlande läkaren. En dos på 162 mg dagligen x 5 dagar, följt av 81 mg dagligen kommer starkt att rekommenderas.

Clopidogrel behandling kommer att erbjudas på följande sätt:

Dag 1: 8 tabletter klopidogrel 75 mg (laddningsdos 600 mg) Från D2 till D10 eller D2 till D30: en tablett klopidogrel 75 mg

Alla patienter kommer att vara på ASA 50-325 i 90 dagar fram till den slutliga bedömningen. Tilldelning till en behandlingsgrupp Randomiseringen kommer att ske lokalt. För att göra studien enkel kommer sekventiella ämnen att randomiseras till 10 dagar (rekrytering med jämna nummer) och 30 dagar (rekrytering med udda nummer). Alla centra kommer att rekrytera konkurrenskraftigt till försöket.