Двойная антитромбоцитарная терапия на Ближнем Востоке при острой транзиторной ишемической атаке (MENA-TIA)

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) распространены, их легко неправильно диагностировать, они не исследуются должным образом и часто являются предвестниками инвалидизирующих инсультов. ТИА лучше всего определить как эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальной ишемией, который длится менее 24 часов (очень часто менее часа). Малый инсульт (оценка по шкале NIHSS <3) часто объединяется с ТИА. Различие между малым ишемическим инсультом и ТИА не имеет прогностического значения. Многочисленные исследования показали, что краткосрочный риск инсульта высок после ТИА и малого ишемического инсульта, особенно в первые несколько дней, даже у пациентов, получающих аспирин, текущий стандарт лечения. У пациентов с ТИА и легким инсультом эффективные методы лечения могут значительно снизить общее бремя инсульта, если их начать немедленно. Недавно завершенное исследование CHANCE, включающее более 5000 пациентов с ТИА и легким инсультом, показало, что короткий курс комбинированных антитромбоцитарных препаратов (АСК + клопидогрел) в течение 3 недель значительно снижает 90-дневный риск инсульта по сравнению с лечением АСК.

Есть три исследования, в которых пациентов с ТИА и легкими инсультами лечили сразу после появления симптомов комбинированным лечением клопидогрелом и АСК, а не только АСК. FASTER был пилотным испытанием в Канаде (5). В нем оценивали клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг и последующая доза 75 мг/день) на фоне приема аспирина у пациентов, поступивших в течение 24 часов после ТИА или легкого инсульта. В исследование было включено 392 пациента. Риск инсульта (ишемического или геморрагического) через 90 дней составил 11% у пациентов, получавших только аспирин, и 7% у пациентов, получавших клопидогрел и аспирин, что представляет собой незначительное снижение относительного риска (ОРР) на 36% в этом пилотном исследовании (стр. =0,19). Было два внутримозговых кровоизлияния (ВМК), и оба они были у пациентов, получавших клопидогрел и АСК.

Недавно завершенное исследование CHANCE (5170 пациентов, включенных в течение 24 часов после появления симптомов) из Китая показало, что у пациентов с ТИА высокого риска и легкими инсультами наблюдалось значительное абсолютное снижение раннего инсульта через 90 дней с 11,7 % до 8,2 %. отношение рисков (ОР) 0,68, 95% Доверительный интервал (ДИ) 0,57-0,81; p<0,001) у пациентов, получавших комбинацию АСК и клопидогреля в течение 21 дня, по сравнению с монотерапией АСК (13). Как и в исследовании EXPRESS (3), большинство инсультов развилось в первые дни после ТИА. Наблюдение за тем, что инсульты происходят очень рано, как видно из данных EXPRESS и CHANCE, предполагает, что, возможно, сосудистая патология, ответственная за события, начинает быстро излечиваться после начала антитромбоцитарной терапии. Это допускает возможность того, что более короткая комбинированная антитромбоцитарная терапия может быть столь же эффективной, как 21-дневное лечение в исследовании CHANCE или 30-дневное лечение в исследовании POINT, финансируемом NIH. Таким образом, проспективное исследование, в котором сравниваются исходы инсульта, инфаркта миокарда или смерти через 90 дней у пациентов, получавших 10-дневную или 30-дневную двойную антитромбоцитарную терапию, будет очень полезным. Если более короткая двойная антиагрегантная терапия будет столь же эффективна, как и более длительная двойная антитромбоцитарная терапия, это приведет к снижению затрат и снижению риска побочных эффектов при профилактике инсульта у пациентов с ТИА высокого риска.

Гипотеза:

Кратковременное применение двойных антитромбоцитарных препаратов в течение 10 дней столь же эффективно, как и более длительное применение 30 дней и более. Однако более короткая продолжительность лечения приведет к меньшему количеству геморрагических осложнений.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная конкретная цель этого рандомизированного многоцентрового клинического исследования состоит в том, чтобы определить, является ли 10-дневный курс лечения клопидогрелом в дозе 75 мг/сут внутрь после нагрузочной дозы 600 мг столь же эффективным, как и аналогичное лечение в течение 30 дней в улучшении выживаемости без ишемические сосудистые события (ишемический инсульт, инфаркт миокарда и ишемическая сосудистая смерть) через 90 дней, когда субъекты рандомизируются в течение 24 часов с момента последнего известного случая отсутствия новых ишемических симптомов у пациентов, получающих аспирин в дозе 50-325 мг/сут в качестве долгосрочного антиагреганта терапия.

Будет несколько второстепенных целей исследования, включая сравнение риска больших и малых кровотечений, риска повторных ТИА или малого инсульта при оценке через 10, 30 и 90 дней, а также измерение тяжести любого инсульта в две руки в течение 90 дней наблюдения. NIHSS будет использоваться для оценки тяжести инсульта.

Центры участия В ходе исследования примерно в 10-15 центрах будут зарегистрированы примерно 1200 пациентов с ТИА или легким ишемическим инсультом. Перед включением субъектов в исследование все сотрудничающие сайты получат одобрение местных институциональных контрольных советов (IRB), которые будут иметь доступ ко всей учебной документации и учебным материалам.

Исследуемая популяция Исследование будет включать как ТИА, так и малый ишемический инсульт. Ожидается, что неврологические нарушения на момент зачисления будут минимальными, поскольку нарушения, послужившие поводом для постановки диагноза, в значительной степени устранены. Ожидается, что сосудистые факторы риска, включая диабет, гипертонию и ишемическую болезнь сердца, будут распространены.

Беременные женщины будут исключены из исследования, так как безопасность клопидогрела не установлена ​​для этой популяции, и этот препарат может увеличить риск нанесения вреда плоду. Женщины с риском беременности (см. Критерии исключения) также будут исключены. Никакая другая уязвимая группа населения не будет исключена из исследования.

ЛЕЧЕНИЕ Исследуемые препараты Это рандомизированное исследование в первую очередь предназначено для сравнения комбинации клопидогрела/аспирина с режимом монотерапии аспирином в течение 10 и 30 дней. Это открытый дизайн. Пациенты и врачи будут осведомлены об исследуемых препаратах.

Таблетки аспирина будут продаваться по открытой этикетке с дозой в диапазоне 50-325 мг в день, определяемой лечащим врачом. Настоятельно рекомендуется доза 162 мг в день x 5 дней, а затем 81 мг в день.

Лечение клопидогрелом будет предлагаться следующим образом:

День 1: 8 таблеток клопидогреля 75 мг (нагрузочная доза 600 мг) С Д2 по Д10 или с Д2 по Д30: одна таблетка клопидогреля 75 мг

Все пациенты будут принимать ASA 50-325 в течение 90 дней до окончательной оценки. Назначение в лечебную группу Рандомизация будет происходить локально. Чтобы упростить исследование, последовательные субъекты будут рандомизированы на 10 дней (набор четного числа) и 30 дней (набор нечетного числа). Все центры будут участвовать в испытаниях на конкурсной основе.