Duální protidestičková léčba na Středním východě u akutního přechodného ischemického záchvatu (MENA-TIA)

Přechodné ischemické ataky (TIA) jsou běžné, snadno špatně diagnostikované, nejsou náležitě vyšetřeny a často jsou předzvěstí invalidizujících mozkových příhod. TIA je nejlépe definována jako epizoda neurologické dysfunkce způsobená fokální ischemií, která trvá méně než 24 hodin (velmi často méně než hodinu). Menší mozková příhoda (NIHSS < 3) je často kumulována společně s TIA. Rozlišení mezi malou ischemickou cévní mozkovou příhodou a TIA je z hlediska prognózy nedůležité. Četné studie prokázaly, že krátkodobé riziko cévní mozkové příhody je vysoké po TIA a drobné ischemické cévní mozkové příhodě, zejména v prvních dnech, dokonce i u pacientů léčených aspirinem, což je současný standard péče. U pacientů s TIA a mírnou cévní mozkovou příhodou může účinná terapie významně snížit celkovou zátěž cévní mozkovou příhodou, pokud je zahájena okamžitě. Nedávno dokončená studie CHANCE zahrnující více než 5000 pacientů s TIA a mírnou cévní mozkovou příhodou ukázala, že krátká kúra kombinované antiagregační léčby (ASA+klopidogrel) po dobu 3 týdnů významně snížila 90denní riziko cévní mozkové příhody ve srovnání s léčbou ASA.

Existují tři studie, kde byli pacienti s TIA a menšími cévními mozkovými příhodami léčeni časně po nástupu příznaků kombinovanou léčbou s klopidogrelem a ASA oproti samotné ASA. FASTER byla pilotní studie v Kanadě (5). Hodnotil klopidogrel (náklad 300 mg a poté 75 mg/den) na pozadí léčby aspirinem u pacientů, u nichž došlo do 24 hodin po TIA nebo lehké cévní mozkové příhodě. Do studie bylo zařazeno 392 pacientů. Riziko cévní mozkové příhody (ischemické nebo hemoragické) po 90 dnech bylo 11 % u pacientů léčených samotným aspirinem a 7 % u pacientů léčených klopidogrelem a aspirinem, což je nevýznamné 36% snížení relativního rizika (RRR) v této pilotní studii (p =0,19). Došlo ke dvěma intracerebrálním krvácením (ICH) a obě byly u pacientů léčených klopidogrelem a ASA.

Nedávno dokončená studie CHANCE (5 170 pacientů zařazených do 24 hodin od nástupu příznaků) z Číny ukázala, že u pacientů s vysoce rizikovými TIA a menšími cévními mozkovými příhodami došlo po 90 dnech k významnému absolutnímu snížení časné mozkové příhody z 11,7 % na 8,2 %. poměr rizika (HR) 0,68, 95 % Interval spolehlivosti (CI) 0,57-0,81; p<0,001) u pacientů léčených kombinací ASA a klopidogrelu po dobu 21 dnů ve srovnání se samotnou ASA (13). Podobně jako ve studii EXPRESS (3) se většina mozkových příhod vyvinula v prvních dnech po TIA. Pozorování, že cévní mozkové příhody nastávají velmi brzy, jak je zřejmé z EXPRESS and CHANCE, naznačuje, že se možná vaskulární patologie zodpovědná za události začne rychle hojit, jakmile je zahájena protidestičková léčba. To umožňuje, že kratší trvání kombinovaná protidestičková léčba může být také stejně účinná jako 21denní léčba v CHANCE nebo 30denní léčba ve studii POINT financované NIH. Proto bude velmi užitečná prospektivní studie, která porovná výsledek cévní mozkové příhody, IM nebo úmrtí po 90 dnech u pacientů léčených 10denní nebo 30denní duální protidestičkovou terapií. Pokud je kratší doba trvání duální protidestičkové terapie stejně účinná jako dlouhodobější duální protidestičková léčba, povede to k nižším nákladům a nižšímu riziku nežádoucích účinků v prevenci cévní mozkové příhody u vysoce rizikových pacientů s TIA.

Hypotéza:

Krátkodobé užívání duálních protidestičkových látek po dobu 10 dnů je stejně účinné jako delší trvání 30 dnů nebo déle. Kratší doba léčby však povede k menšímu počtu hemoragických komplikací.

STUDIJNÍ CÍLE

Primárním specifickým cílem této randomizované, multicentrické klinické studie je určit, zda 10denní léčba klopidogrelem 75 mg/den perorálně po nasycovací dávce 600 mg je stejně účinná jako podobná léčba po dobu 30 dnů při zlepšení přežití bez ischemické cévní příhody (ischemická cévní mozková příhoda, infarkt myokardu a ischemická vaskulární smrt) po 90 dnech, kdy jsou subjekty randomizovány do 24 hodin od doby, kdy je poslední doba, o níž je známo, že nemají nové ischemické příznaky, u pacientů užívajících aspirin 50-325 mg/den jako dlouhodobou protidestičkovou látku terapie.

Studie bude mít několik sekundárních cílů, včetně srovnání rizika velkého a malého krvácení, rizika rekurentních TIA nebo menší cévní mozkové příhody při 10denním, 30denním a 90denním hodnocení a měření závažnosti jakékoli cévní mozkové příhody v dvě ramena během 90 dnů sledování. NIHSS bude použit pro posouzení závažnosti mrtvice.

Centra pro účast V průběhu studie přibližně 10-15 pracovišť zaregistruje přibližně 1200 subjektů s TIA nebo mírnou ischemickou cévní mozkovou příhodou. Před zapsáním subjektů do studie získají všechna spolupracující pracoviště souhlas od místních institucionálních revizních rad (IRB), které budou mít přístup k veškeré studijní dokumentaci a vzdělávacím materiálům.

Populace ve studii Studie bude zahrnovat jak TIA, tak menší ischemickou cévní mozkovou příhodu. Očekává se, že neurologické poškození v době zařazení bude minimální, protože deficity, které vedly k diagnóze, budou z velké části vyřešeny. Předpokládá se, že vaskulární rizikové faktory, včetně cukrovky, hypertenze a onemocnění koronárních tepen, budou běžné.

Těhotné ženy budou ze studie vyloučeny, protože bezpečnost klopidogrelu u této populace nebyla stanovena a tento lék může zvýšit riziko poškození plodu. Ženy s rizikem těhotenství (viz Kritéria vyloučení) budou rovněž vyloučeny. Žádná další zranitelná populace nebude ze studie vyloučena.

LÉČBA Studované léky Tato randomizovaná studie je primárně navržena tak, aby porovnala kombinaci klopidogrel/aspirin s režimem samotného aspirinu po dobu 10 dnů oproti 30 dnům. Toto je otevřený design. Pacienti a lékaři si budou vědomi studovaných léků.

Tablety aspirinu budou otevřené s dávkou v rozmezí 50-325 mg denně, kterou určí ošetřující lékař. Důrazně se doporučuje dávka 162 mg denně x 5 dní a následně 81 mg denně.

Léčba klopidogrelem bude nabízena následujícím způsobem:

Den 1: 8 tablet klopidogrelu 75 mg (nasycovací dávka 600 mg) Od D2 do D10 nebo D2 do D30: jedna tableta klopidogrelu 75 mg

Všichni pacienti budou na ASA 50-325 po dobu 90 dnů až do konečného hodnocení. Zařazení do léčebné skupiny Randomizace bude probíhat lokálně. Aby byla studie jednoduchá, budou sekvenční subjekty randomizovány na 10 dní (nábor sudých čísel) a 30 dní (nábor s lichým počtem). Všechna centra budou soutěžit ve zkušebním období.