El tratamiento antiplaquetario dual de Oriente Medio en el ataque isquémico transitorio agudo (MENA-TIA)

Los ataques isquémicos transitorios (AIT) son comunes, se diagnostican erróneamente con facilidad, no se investigan adecuadamente y, a menudo, son presagios de accidentes cerebrovasculares incapacitantes. Un TIA se define mejor como un episodio de disfunción neurológica causado por isquemia focal que dura menos de 24 horas (muy a menudo menos de una hora). El accidente cerebrovascular menor (NIHSS de <3) a menudo se agrupa junto con los TIA. La distinción entre accidente cerebrovascular isquémico menor y AIT no es importante en términos de pronóstico. Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de accidente cerebrovascular a corto plazo es alto después de un AIT y un accidente cerebrovascular isquémico menor, particularmente en los primeros días, incluso en pacientes tratados con aspirina, el tratamiento estándar actual. En pacientes con AIT y accidente cerebrovascular menor, las terapias efectivas pueden reducir significativamente la carga general de accidente cerebrovascular si se inician de inmediato. El estudio CHANCE recientemente finalizado, que comprendió a más de 5000 pacientes con AIT y accidente cerebrovascular menor, mostró que un ciclo corto de medicamentos antiplaquetarios combinados (AAS+clopidogrel) durante 3 semanas redujo significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días en comparación con el tratamiento con AAS.

Hay tres ensayos en los que los pacientes con AIT y accidentes cerebrovasculares menores recibieron tratamiento temprano después de la aparición de los síntomas con un tratamiento combinado con clopidogrel y AAS versus AAS solo. FASTER fue una prueba piloto con sede en Canadá (5). Se evaluó el clopidogrel (carga de 300 mg y 75 mg/día después) sobre un fondo de aspirina en pacientes que se presentaron dentro de las 24 horas de un AIT o un accidente cerebrovascular menor. El ensayo inscribió a 392 pacientes. El riesgo de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) a los 90 días fue del 11 % en los tratados con aspirina sola y del 7 % en los tratados con clopidogrel y aspirina, una reducción del riesgo relativo (RRR) no significativa del 36 % en este ensayo piloto (p =0,19). Hubo dos hemorragias intracerebrales (HIC) y ambas en pacientes tratados con clopidogrel y AAS.

El ensayo CHANCE recientemente completado (5170 pacientes inscritos dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas) de China mostró que en pacientes con AIT de alto riesgo y accidentes cerebrovasculares menores, hubo una reducción absoluta significativa de accidentes cerebrovasculares tempranos a los 90 días del 11,7 % al 8,2 %. índice de riesgo (HR) 0,68, intervalo de confianza (IC) del 95 % 0,57-0,81; p<0,001) en pacientes tratados con una combinación de AAS y clopidogrel durante 21 días en comparación con AAS solo (13). Al igual que en el estudio EXPRESS (3), la mayoría de los accidentes cerebrovasculares se desarrollaron en los primeros días posteriores al AIT. La observación de que los accidentes cerebrovasculares ocurren muy temprano, como es evidente en EXPRESS y CHANCE, sugiere que tal vez la patología vascular responsable de los eventos comienza a sanar rápidamente una vez que se inicia la terapia antiplaquetaria. Esto permite la posibilidad de que la terapia antiplaquetaria combinada de duración más corta también pueda ser tan efectiva como el tratamiento de 21 días en CHANCE o el tratamiento de 30 días en el ensayo POINT financiado por los NIH. Un estudio prospectivo que compare el resultado de ictus, infarto de miocardio o muerte a los 90 días en pacientes tratados con 10 o 30 días de doble antiagregación plaquetaria será, por tanto, de gran utilidad. Si la terapia antiplaquetaria dual de duración más corta es tan efectiva como la terapia antiplaquetaria dual de duración más prolongada, esto resultará en menores costos y menor riesgo de efectos secundarios en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con AIT de alto riesgo.

Hipótesis:

El uso de corta duración de agentes antiplaquetarios duales durante 10 días es tan efectivo como una duración más larga de 30 días o más. Sin embargo, el tratamiento de menor duración dará como resultado menos complicaciones hemorrágicas.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo específico principal de este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico es determinar si un tratamiento de 10 días con 75 mg/día de clopidogrel por vía oral después de una dosis de carga de 600 mg es tan eficaz como un tratamiento similar durante 30 días para mejorar la supervivencia libre de eventos vasculares isquémicos (accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y muerte vascular isquémica) a los 90 días cuando los sujetos se aleatorizan dentro de las 24 horas del último tiempo conocido sin nuevos síntomas isquémicos en pacientes que reciben aspirina 50-325 mg/día como antiplaquetario a largo plazo terapia.

Habrá varios objetivos secundarios del estudio, incluida la comparación del riesgo de hemorragia mayor y menor, el riesgo de AIT recurrentes o accidente cerebrovascular menor en las evaluaciones de 10, 30 y 90 días y la medición de la gravedad de cualquier accidente cerebrovascular en los dos brazos en los 90 días de seguimiento. El NIHSS se utilizará para evaluar la gravedad del accidente cerebrovascular.

Centros de participación Durante el transcurso del ensayo, aproximadamente 10-15 sitios inscribirán a aproximadamente 1200 sujetos con AIT o accidente cerebrovascular isquémico menor. Antes de inscribir sujetos en el estudio, todos los sitios colaboradores obtendrán la aprobación de las juntas de revisión institucional (IRB) locales, que tendrán acceso a toda la documentación del estudio y los materiales educativos.

Población del estudio El estudio incluirá tanto AIT como accidente cerebrovascular isquémico menor. Se espera que el deterioro neurológico en el momento de la inscripción sea mínimo, ya que los déficits que provocaron el diagnóstico se habrán resuelto en gran medida. Se espera que los factores de riesgo vasculares, como la diabetes, la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias, sean comunes.

Las mujeres embarazadas serán excluidas del estudio porque la seguridad de clopidogrel no está establecida en esta población y este medicamento puede aumentar el riesgo de daño al feto. Las mujeres con riesgo de embarazo (ver Criterios de Exclusión) también serán excluidas. Ninguna otra población vulnerable será excluida del estudio.

TRATAMIENTOS Fármacos del estudio Este estudio aleatorizado está diseñado principalmente para comparar una combinación de clopidogrel/aspirina versus un régimen de aspirina sola durante 10 días versus 30 días. Este es un diseño de etiqueta abierta. Los pacientes y los médicos estarán al tanto de los medicamentos del estudio.

Las tabletas de aspirina serán de etiqueta abierta con la dosis en un rango de 50-325 mg diarios determinados por el médico tratante. Se recomienda encarecidamente una dosis de 162 mg al día durante 5 días, seguida de 81 mg al día.

El tratamiento con clopidogrel se ofrecerá de la siguiente manera:

Día 1: 8 comprimidos de clopidogrel 75 mg (dosis de carga de 600 mg) Del D2 al D10 o del D2 al D30: un comprimido de clopidogrel 75 mg

Todos los pacientes recibirán ASA 50-325 durante los 90 días hasta la evaluación final. Asignación a un grupo de tratamiento La aleatorización se realizará localmente. Para mantener el estudio simple, los sujetos secuenciales serán asignados aleatoriamente a 10 días (reclutamiento de números pares) y 30 días (reclutamiento de números impares). Todos los centros reclutarán competitivamente en el ensayo.