Próba opłacalności IV acetaminofenu w chirurgii bariatrycznej

Było to podwójnie ślepe, prospektywne, randomizowane badanie przeprowadzone w jednym akredytowanym ośrodku bariatrycznym, który jest częścią uniwersyteckiego szpitala uniwersyteckiego z wieloma kampusami. Institutional Review Board zatwierdziła badanie.

Postawiliśmy hipotezę, że podawanie acetaminofenu dożylnie wraz z narkotykami dożylnymi/narkotykami doustnymi pacjentom bariatrycznym przyniesie znaczne oszczędności w naszej sieci szpitalnej, a także zmniejszy zgłaszany przez samych pacjentów ból od wartości początkowej do 24 godzin po operacji; skrócenie czasu pobytu w szpitalu (LOS) do < 24 godzin; oraz wyższa ogólna satysfakcja pacjenta w porównaniu z pacjentami otrzymującymi narkotyki dożylnie plus normalny roztwór soli jako placebo.

Na podstawie najmniejszej znaczącej klinicznie różnicy w średniej punktacji bólu wynoszącej < 3 dla grupy otrzymującej acetaminofen dożylnie w porównaniu z > 5 dla grupy otrzymującej zwykłą sól fizjologiczną (co oznacza minimalną redukcję o 40%), 24 pacjentów wymaga osiągnięcia 92% mocy przy α = . 05.

Aby zapewnić odpowiednią liczbę kompletnych punktów danych, podjęto decyzję o rekrutacji łącznie 100 pacjentów. Kryteria włączenia i wyłączenia przedstawiono w tabeli 1.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup terapeutycznych lub kontrolnych w stosunku 1: 1, stosując permutowane rozmiary bloków 8.

Aby zachować zaślepienie przydziału grupowego wśród chirurgów, pacjentów, pielęgniarek i innych członków zespołu, numery randomizacji wygenerowane przez statystyka zostały wydrukowane i umieszczone przez farmaceutę na workach do infuzji leków.

Grupa 1 (leczenie) otrzymywała dożylnie acetaminofen (1 g w 100 ml 0,9% soli fizjologicznej dożylnie co 6 godzin przez 24 godziny) oraz dożylnie narkotyki (2-4 mg dożylnie co 2 godziny PRN) 30 minut przed operacją, a następnie leki i dożylnie (2 -4 mg IV co 2 godz. PRN)/ narkotyki doustne (Oksykodon 5-10 ml doustnie co 4 godz. PRN) przez pozostałe 18 godzin.

Grupa 2 (kontrolna) otrzymywała dożylnie sól fizjologiczną (100 ml 0,9% soli fizjologicznej dożylnie co 6 godzin przez 24 godziny) oraz dożylnie narkotyki (2-4 mg dożylnie co 2 godziny PRN) 30 minut przed operacją, a następnie sól fizjologiczną i dożylnie narkotyki (2-4 mg dożylnie co 2 godziny PRN) 4 mg IV co 2 godziny PRN)/ narkotyki doustne (Oksykodon 5-10 ml doustnie co 4 godziny PRN) przez pozostałe 18 godzin.

Ból był formalnie oceniany co 2 godziny przez pierwsze 24 godziny po operacji przy użyciu 10-punktowej skali porządkowej, gdzie 0 oznaczało brak bólu, a 10 oznaczało najgorszy ból. Narkotyki doraźne podawano w zależności od tego, czy zgłaszany ból był umiarkowany (4-6 w 10-punktowej skali bólu), czy ciężki (> 7 w 10-punktowej skali bólu).

W ciągu pierwszych 6 godzin pacjentom oferowano jedynie narkotyki dożylne. Po pierwszych 6 godzinach pacjentom zaproponowano narkotyki dożylnie lub doustnie, zgodnie z uznaniem pielęgniarki podającej za stosowne, w oparciu o stan kliniczny i zdolność do tolerowania przyjmowania PO. W przypadku umiarkowanego bólu pacjenci otrzymywali dożylnie 2 mg morfiny co 2 godziny PRN lub PO oksykodon 5 ml doustnie co 4 godziny PRN. W przypadku silnego bólu pacjenci otrzymywali dożylnie 4 mg morfiny co 2 godziny PRN lub PO Oksykodon 10 ml doustnie co 4 godziny PRN.

Całkowite koszty sieci szpitalnej dla wszystkich odpowiednich usług zostały przedstawione w kwotach w dolarach jako zmienna ciągła. Koszty całkowite obejmowały zarówno koszty bezpośrednie, jak i pośrednie. Koszty bezpośrednie oparto na długości pobytu pooperacyjnego oraz kosztach związanych z podawaniem acetaminofenu i narkotyków. Koszty pośrednie obejmowały koszty wizyt na SOR wtórnych do bólu pooperacyjnego, a także wykonanie wszelkich badań radiograficznych po operacji w celu oceny bólu brzucha, jeśli chirurg uzna to za konieczne klinicznie.

Długość pobytu w szpitalu (LOS) podzielono na < 24 godziny i > 24 godziny, biorąc pod uwagę oczekiwaną względną rzadkość pacjentów wymagających pobytu > 24 godzin.

Zadowolenie pacjentów oceniano za pomocą 5-punktowej skali Likerta (od zdecydowanie nie zgadzam się do zdecydowanie zgadzam się) w okresie od 10 dni do 2 tygodni po operacji (patrz ryc. 1).

Wyniki opisowe przedstawiono jako średnie i odchylenia standardowe dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym; mediany i rozstępy międzykwartylowe dla skośnych zmiennych ciągłych; oraz częstości i wartości procentowe dla zmiennych kategorialnych

Główne wyniki obejmowały następujące zmienne

• Całkowite koszty bezpośrednie sieci szpitali (w tym koszt bezpośredni na skorygowany dzień pacjenta i koszty podania dożylnego acetaminofenu, morfiny i narkotyków):

Pierwotny plan analizy danych wymagał regresji kwantylowej ze zmiennymi towarzyszącymi grupy leczenia (paracetamol dożylny plus narkotyki w porównaniu z narkotykami dożylnymi i solą fizjologiczną) i typu operacji (LRYGB w porównaniu z LSG), w oparciu o założenie, że dane dotyczące kosztów bezpośrednich byłyby wypaczone z nierównymi wariancja w rozkładzie wyników grupy próbnej.

Jednak wstępna analiza danych wykazała, że ​​podstawowe założenia dotyczące normalności rozkładów prób, jednorodności wariancji i braku istotnie wpływających wartości odstających zostały spełnione. Dlatego przeprowadziliśmy analizę wariancji w randomizowanych grupach czynnikowych (ANOVA) z czynnikami między grupami grupy leczonej i typu operacji, jak również efektem interakcji grupy leczonej * typu operacji.

• Średnie samoopisowe oceny bólu: analiza kowariancji mieszanych randomizowanych i powtarzanych pomiarów (ANCOVA) z randomizowanymi czynnikami grupy leczonej (acetaminofen dożylny plus narkotyki w porównaniu z narkotykami dożylnymi plus normalny roztwór soli fizjologicznej) i rodzajem zabiegu chirurgicznego (LRYGB w porównaniu z LSG); współczynnik powtarzanych pomiarów punktacji bólu w czasie (tj. 2-godzinne odstępy od 2 do 22 godzin); oraz pierwszą pooperacyjną ocenę skali bólu jako współzmienną. Oceny bólu mierzono na skali numerycznej, gdzie 0 oznaczało brak bólu, a 10 oznaczało najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Przed analizą danych oceniono założenia dotyczące normalności rozkładów próbkowania, jednorodności wariancji, obecności istotnie wpływających wartości odstających, liniowości między współzmienną wyjściową oceny bólu i kolejnych ocen bólu oraz jednorodność regresji dla nachyleń współzmiennych-wyników. Założenia te zostały spełnione, z wyjątkiem umiarkowanej heterogeniczności wariancji dla grupy IV acetaminofen-LSG dla 10-godzinnych ocen bólu i w dużej mierze krzywoliniowych zależności między współzmienną a kolejnymi ocenami bólu. Dlatego współzmienna została przekształcona logarytmicznie, a bardziej zachowawcza wartość p < 0,025 był używany do oceny punktacji bólu w czasie. W celu uzyskania lepszego zrozumienia głównego efektu powtarzanych pomiarów punktacji bólu w czasie, przeprowadzono również dodatkową analizę wariancji z wyłączeniem współzmiennej punktacji bólu wyjściowego.
• Długość pobytu (< 24 godzin w porównaniu z > 24 godzin): test Cochrana-Mantela-Haenszela dla grupy leczonej z typem operacji jako zmienną stratyfikacyjną.
• Zadowolenie pacjentów: wszyscy pacjenci w naszym badaniu otrzymali ankietę satysfakcji do wypełnienia podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej między dniem pooperacyjnym (POD) nr 7 a POD nr 10. Kwestionariusze są wypełniane przez pacjentów i zbierane przez naszego koordynatora badania do analizy przed badaniem pacjenta przez chirurga, aby uniknąć jakichkolwiek błędów w zgłaszaniu wyników satysfakcji. Oddzielne testy sum rang Manna Whitneya według grupy leczenia i typu operacji
• Ocena ogólnego bólu przez pacjenta: ogólna ocena bólu (0-10) została również zebrana podczas pierwszej wizyty pooperacyjnej między POD#7 a POD#10 czynnikowa randomizowana grupa ANOVA według grupy leczenia, rodzaju operacji i grupy leczenia*interakcja typu operacji