Zkouška nákladové efektivity IV acetaminofenu v bariatrické chirurgii

Jednalo se o dvojitě zaslepenou, prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii prováděnou v jediném akreditovaném bariatrickém centru, které je součástí fakultní nemocnice s více kampusy. Institucionální revizní komise studii schválila.

Předpokládali jsme, že podávání nitrožilního paracetamolu a nitrožilních narkotik/PO narkotik bariatrickým pacientům povede k významným úsporám nákladů naší nemocniční sítě a také k nižší bolesti, kterou sami hlásili od výchozího stavu do 24 hodin po operaci; zkrácení doby hospitalizace (LOS) na < 24 hodin; a vyšší celkovou spokojenost pacientů ve srovnání s pacienty, kteří dostávali IV narkotika plus normální fyziologický roztok jako placebo.

Na základě nejmenšího klinicky významného rozdílu v průměrném skóre bolesti < 3 pro skupinu s IV acetaminofenem oproti > 5 pro skupinu s normálním fyziologickým roztokem (což představuje minimální snížení o 40 %), je zapotřebí 24 pacientů k dosažení 92% síly při α = . 05.

Aby byl zajištěn dostatečný počet úplných datových bodů, bylo přijato rozhodnutí přijmout celkem 100 pacientů. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v tabulce 1.

Pacienti byli náhodně rozděleni do léčebných nebo kontrolních skupin v poměru 1:1 s použitím permutovaných velikostí bloků 8.

Aby se zachovalo zaslepení skupinového přiřazení mezi chirurgy, pacienty, sestrami a dalšími členy týmu, vytiskla randomizační čísla vygenerovaná statistikem a lékárník je umístil na infuzní vaky s léky.

Skupina 1 (léčba) dostávala IV acetaminofen (1 g ve 100 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku IV Q 6 hodin po dobu 24 hodin) plus IV narkotika (2-4 mg IV Q2 hodiny PRN) 30 minut před operací, poté následovala medikace plus IV narkotika (2 -4 mg IV Q2hod PRN)/ PO narkotika (Oxykodon 5-10 ml PO Q4 hod PRN) po zbývajících 18 hodin.

Skupina 2 (kontrola) dostávala IV normální fyziologický roztok (100 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku IV Q 6 hodin po dobu 24 hodin) plus IV narkotika (2-4 mg IV Q2 hodiny PRN) 30 minut před operací, poté následoval fyziologický roztok plus IV narkotika (2- 4 mg IV Q2hod PRN)/ PO narkotika (Oxykodon 5-10 ml PO Q4 hod PRN) po zbývajících 18 hodin.

Bolest byla formálně hodnocena každé 2 hodiny po dobu prvních 24 hodin po operaci pomocí 10bodové ordinální stupnice, kde 0 představuje žádnou bolest a 10 představuje nejhorší bolest. Záchranná narkotika byla podávána podle potřeby v závislosti na tom, zda je bolest sama o sobě střední (4-6 na 10bodové škále bolesti) nebo závažná (> 7 na 10bodové škále bolesti).

V prvních 6 hodinách byla pacientům nabídnuta pouze IV narkotika. Po prvních 6 hodinách byla pacientům nabídnuta buď IV nebo PO narkotika, jak to považovala podávající sestra za vhodné na základě klinického stavu a schopnosti tolerovat příjem PO. Při středně silné bolesti pacienti dostávali buď IV morfin 2 mg IV Q2h PRN nebo PO Oxykodon 5 ml PO Q4h PRN. Při silné bolesti pacienti dostávali buď IV morfin 4 mg IV Q2h PRN nebo PO Oxykodon 10 ml PO Q4h PRN.

Celkové náklady nemocniční sítě za všechny relevantní služby byly vyjádřeny v dolarových částkách jako spojitá proměnná. Celkové náklady zahrnovaly přímé i nepřímé náklady. Přímé náklady byly založeny na pooperační délce pobytu a nákladech spojených s acetaminofenem a podáváním narkotik. Nepřímé náklady zahrnovaly náklady na návštěvy ER sekundární k pooperační bolesti a také provedení jakýchkoli radiografických studií po operaci k vyhodnocení bolesti břicha, jak to ošetřující chirurg považuje za klinicky nezbytné.

Délka pobytu v nemocnici (LOS) byla dichotomizována na < 24 hodin a > 24 hodin, vzhledem k očekávané relativní četnosti pacientů vyžadujících pobyt > 24 hodin.

Vlastní spokojenost pacientů byla hodnocena pomocí 5bodové Likertovy škály (od silně nesouhlasím po silně souhlasím) 10 dnů až 2 týdny po operaci (viz obrázek 1).

Popisné výsledky jsou uvedeny jako průměry a standardní odchylky pro normálně rozdělené spojité proměnné; mediány a mezikvartilové rozsahy pro zešikmené spojité proměnné; a frekvence a procenta pro kategorické proměnné

Primární výsledky zahrnovaly následující proměnné

• Celkové přímé náklady nemocniční sítě (včetně přímých nákladů na upravený pacientský den a nákladů na IV acetaminofen, morfin a podávání narkotik):

Původní plán analýzy dat požadoval kvantilní regresi s kovariáty léčebné skupiny (IV acetaminofen plus narkotika versus IV narkotika plus normální fyziologický roztok) a typu operace (LRYGB versus LSG), na základě předpokladu, že údaje o přímých nákladech by byly zkreslené s nestejným rozptyl v distribuci výsledků výběrové skupiny.

Předběžná kontrola dat však odhalila, že základní předpoklady normality rozdělení vzorků, homogenity rozptylu a nepřítomnosti významně vlivných odlehlých hodnot byly splněny. Proto jsme provedli faktorovou analýzu rozptylu randomizovaných skupin (ANOVA) s meziskupinovými faktory léčebné skupiny a typu operace, stejně jako interakční účinek léčebné skupiny * typu operace.

• Průměrné skóre bolesti hlášené sami sebou: smíšená randomizovaná a opakovaná měření kovariance (ANCOVA) s randomizovanými faktory léčebné skupiny (IV acetaminofen plus narkotika versus IV narkotika plus normální fyziologický roztok) a typu operace (LRYGB versus LSG); faktor opakovaných měření skóre bolesti v průběhu času (tj. 2hodinové intervaly od 2 do 22 hodin); a první hodnocení pooperační škály bolesti jako kovariátu. Skóre bolesti bylo měřeno na číselné škále, kde 0 představovalo žádnou bolest a 10 představovalo nejhorší představitelnou bolest. Před analýzou dat byly vyhodnoceny předpoklady normality distribuce vzorků, homogenita rozptylu, přítomnost významně vlivných odlehlých hodnot, linearita mezi základní kovariací skóre bolesti a následnými skóre bolesti a homogenita regrese pro sklony kovariátních výsledků. Tyto předpoklady byly splněny s výjimkou střední heterogenity rozptylu pro IV skupinu acetaminofen-LSG pro 10hodinové skóre bolesti a do značné míry křivočaré vztahy mezi kovariátem a následným skóre bolesti. Proto byla kovariát logaritmicky transformován a konzervativnější p-hodnota < 0,025 byla použita k hodnocení skóre bolesti v průběhu času. Aby bylo možné lépe porozumět hlavnímu účinku opakovaných měření skóre bolesti v průběhu času, byla také provedena další analýza rozptylu s vyloučením kovariátu výchozího skóre bolesti.
• Délka pobytu (< 24 hodin versus > 24 hodin): Cochran-Mantel-Haenszelův test pro léčebnou skupinu s typem operace jako stratifikační proměnnou.
• Spokojenost pacientů: Průzkum spokojenosti pacientů byl poskytnut všem pacientům v naší studii, který měl vyplnit během jejich první pooperační návštěvy mezi pooperačním dnem (POD) č. 7 a POD č. 10. Dotazníky vyplňují pacienti a shromažďuje je náš koordinátor studie k analýze předtím, než je pacient vyšetřen chirurgem, aby se předešlo zkreslení při vykazování skóre spokojenosti. Samostatné hodnocení testů Mann Whitney podle léčebné skupiny a typu operace
• Hodnocení celkové bolesti pacientem: celkové skóre bolesti (0-10) bylo také shromážděno během první pooperační návštěvy mezi POD#7 a POD#10 faktoriální randomizované skupiny ANOVA podle léčebné skupiny, typu operace a interakce mezi léčebnou skupinou*typ operace