Przezskórna interwencja wieńcowa pod kontrolą optycznej tomografii koherencyjnej z implantacją stentu (OCTACS)

Stenty uwalniające lek (DES) znacznie zmniejszyły częstość restenozy w stencie w porównaniu ze stentami metalowymi (BMS). Nadal jednak istnieją „względy bezpieczeństwa” w postaci późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie.

Wieloczynnikowe predyktory mogą być związane z późniejszymi zdarzeniami zakrzepowymi, ale we wcześniejszych badaniach histopatologicznych udokumentowano, że opóźnione gojenie tętnic jest najsilniejszym czynnikiem predysponującym. Uszkodzenia sprawcze u pacjentów po wszczepieniu DES z powodu zawału mięśnia sercowego są związane ze znacznym opóźnieniem w gojeniu tętnic w porównaniu z pacjentami po wszczepieniu DES z powodu stabilnej choroby wieńcowej.

Istotne znaczenie dla dostatecznego wygojenia ścian naczyń wieńcowych mają również liczne czynniki zabiegowe. Szczególnie ostre niekompletne założenie stentu (ISA) jest silnym proceduralnym czynnikiem ryzyka opóźnionego pokrycia.

Optyczna koherentna tomografia (OCT) to wewnątrznaczyniowa metoda obrazowania o wysokiej rozdzielczości, która umożliwia szczegółową ocenę in vivo natychmiastowego wyniku stentowania i schematu gojenia się naczyń, w tym pokrycia rozpórki, podczas obserwacji.

Niektóre czynniki proceduralne można modyfikować za pomocą wskazówek OCT, potencjalnie prowadząc do zmniejszenia odsetka odkrytych rozpórek podczas obserwacji.

Hipotezą badania jest to, że PCI pod kontrolą OCT może zmniejszyć częstość występowania ostrego i późnego ISA, a tym samym zapewnić lepsze pokrycie rozpórki po wszczepieniu stentu Nobori.

Celem tego badania jest ocena, czy optymalizacja pod kontrolą OCT po wszczepieniu stentu Nobori u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) poprawia odpowiedź naczyń wieńcowych w porównaniu z samą rutynową kontrolą angiograficzną.

Niniejsze badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane badanie przeprowadzone w jednym ośrodku (Szpital Uniwersytecki w Odense). Do badania włączono stu pacjentów (między sierpniem 2011 a majem 2013). Przed zabiegiem PCI chorzy otrzymali dawkę 300 mg aspiryny oraz dawkę wysycającą 180 mg tikagreloru. Tuż przed zabiegiem PCI podano dawkę heparyny niefrakcjonowanej (70 IU/kg). We wszystkich przypadkach implantowano stent uwalniający biolimus trzeciej generacji (Nobori, Terumo, Tokio, Japonia).

Stenty implantowano zgodnie ze standardowymi technikami. Zalecane podwójne schematy leczenia przeciwpłytkowego po zabiegu to 75 mg aspiryny dziennie przez całe życie i 90 mg tikagreloru dwa razy dziennie przez 1 rok.

Po implantacji, po uzyskaniu optymalnego wyniku angiograficznego, pacjentów przydzielono losowo w stosunku 1:1 do: 1) PCI pod kontrolą OCT lub 2) PCI pod kontrolą angiografii. Losowe zadania zostały rozesłane w zapieczętowanych kopertach.

W obu ramionach leczenia wykonano po zabiegu OCT i IVUS po podaniu 200 mikrogramów nitrogliceryny dowieńcowo. Nie było możliwe zaślepienie operatora, badacza ani pacjenta dla przydzielonej techniki implantacji, ale operator był zaślepiony na obrazy OCT i IVUS po zabiegu w grupie pod kontrolą angio, ponieważ strona ekranu operatora była wyłączona, a całe wycofanie pozostało bez komentarza. W grupie kierowanej przez OCT obrazy były interpretowane online przez dedykowanego analityka OCT i operatora PCI.

Jeśli badanie OCT po zabiegu wykazało: 1) rozprężenie stentu z minimalną powierzchnią stentu (MSA) <90% dystalnego/proksymalnego światła naczynia referencyjnego i/lub 2) znaczne ostre ISA (zdefiniowane jako większe lub równe do 3 rozpórek na pole przekroju poprzecznego oderwanych na więcej niż 140 mikronów (grubość rozpórki + powłoka z leku/polimeru)) od leżącej pod spodem ściany naczynia i/lub 3) rozcięcie krawędzi powodujące znaczne zmniejszenie minimalnej powierzchni (powierzchni) światła ( MLA<4 mm2) i/lub 4) istotne zwężenie resztkowe (MLA<4 mm2) w proksymalnym i/lub dystalnym segmencie referencyjnym zachęcano do dodatkowej interwencji. Stopień optymalizacji oparty na ustaleniach OCT pozostawiono ocenie operatora PCI.

Pacjentów zaplanowano zarówno na 6-miesięczną obserwację kliniczną i inwazyjną (w tym angiogram i OCT), jak i 12-miesięczną obserwację kliniczną i inwazyjną (w tym angiogram, OCT i IVUS).

Przed dalszym badaniem obrazowym podano 5000 j.m. heparyny niefrakcjonowanej i 200 mikrogramów nitrogliceryny dowieńcowo.

OCT przeprowadzono zarówno po zabiegu, po 6 miesiącach, jak i po 12 miesiącach przy użyciu systemu OCT w dziedzinie częstotliwości (system C7-XR lub Ilumien). Zastosowano cewnik do obrazowania 2,7 Fr C7 Dragonfly przepłukany 20 ml nierozcieńczonego kontrastu.

Zmotoryzowane wycofywanie przeprowadzono z szybkością wycofywania 20 mm/s w całym stencie.

Ilościowa analiza OCT jest wykonywana przy użyciu autorskiego oprogramowania LightLab OCT (Offline Review Workstation). Analiza jest przeprowadzana przez jednego dedykowanego analityka OCT, który nie zna techniki implantacji, podczas oceny obrazów po 6 miesiącach pod kątem pokrycia rozpórki.

Dostarczona zostanie międzyobserwacyjna analiza wiarygodności położenia i pokrycia.

Zmiany analizuje się na poziomie przekroju poprzecznego w odstępie 1 mm (co 5 klatek).

Rozpórki pozbawione osłony w jakiejkolwiek części uważa się za „nieosłonięte”. Grubość neointimy mierzona jest dla wszystkich zakrytych przęseł (grubość mierzona jest jako odległość między wewnętrzną stroną przęsła od środka jego długiej osi a przecięciem konturu światła z linią prostą między wewnętrzną stroną przęsła a środek ciężkości statku). Przyłożenie ocenia się, mierząc odległość między środkiem bocznej rozpórki wewnątrznaczyniowej a środkiem ciężkości naczynia (niewłaściwie umieszczona rozpórka = oderwana o więcej niż 140 mikronów od leżącej poniżej ściany naczynia).

Śledzone są również odległości i obszary malapozycji. Odsetek nieprawidłowo położonych i/lub odsłoniętych pępek oblicza się jako liczbę nieprawidłowo położonych i/lub nieosłoniętych pępek/całkowitą liczbę pępek we wszystkich przekrojach zmiany pomnożoną przez 100.

System IVUS (Boston Scientific) wykorzystywał cewnik IVUS 40 MHz, 2,6 Fr (Atlantis SR Pro). Akwizycję obrazu za pomocą automatycznego cofania głowicy z szybkością 0,5 mm/s przeprowadzono od co najmniej 10 mm dystalnie do 10 mm proksymalnie od segmentu ze stentem.

Analizę offline przeprowadza się za pomocą skomputeryzowanego programu planimetrycznego (EchoPlaque). Dla każdego 1 mm długości osiowej śledzone są obszary światła i zewnętrznej elastycznej membrany (EEM). Obliczane są parametry stentu i miejsca referencyjnego (powierzchnia i objętości). Ocenia się przebudowę (w oparciu o analizę wyjściową i 12-miesięczną).

Do analizy statystycznej używany jest SPSS w wersji 22.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois). Wszystkie testy są dwustronne, a wartość p <0,05 uważa się za istotną statystycznie. Dane kategoryczne zostaną przedstawione jako liczby i częstotliwości i porównane z chi-kwadrat lub dokładnymi statystykami Fishera. Dane ciągłe zostaną przedstawione jako średnia +- SD i porównane z testem t-Studenta. Jeśli rozkłady są skośne, zostanie przeprowadzony test nieparametryczny i podana zostanie mediana z rozstępem międzykwartylowym.

Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe zostaną ocenione za pomocą testu Kruskala-Wallisa i zostanie przedstawiona uporządkowana analiza regresji logistycznej z uwzględnieniem czynników zakłócających.

Obliczenie mocy: Obliczenie mocy przy oczekiwanej częstości 0,66 i 0,90 obejmowało rozpórki po 6 miesiącach, odpowiednio w grupie pod kontrolą angio i pod kontrolą OCT, pokazuje, że do każdego ramienia należy włączyć 43 pacjentów, aby osiągnąć istotność statystyczną. Przy 43 pacjentach w każdym ramieniu leczenia i dwustronnym poziomie istotności statystycznej 0,05, badanie będzie miało moc 0,8, aby wykazać odsetek zakrytych rozpórek wynoszący 0,66 i 0,90 w 6-miesięcznej obserwacji w angio- i OCT- grupa kierowana, odpowiednio. Przy spodziewanym odrzuceniu wynoszącym 14% z powodu inwazyjnej niezgodności i z zastrzeżeniem suboptymalnej jakości obrazowania, 100 pacjentów ma zostać włączonych.