Stabilizacja buprenorfiną/naloksonem i indukcja wstrzyknięcia naltreksonu

Wprowadzanie buprenorfiny/stabilizacja/zwężanie: Wprowadzanie buprenorfiny zostanie przeprowadzone w naszej klinice STARS zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi. Uczestnicy, u których wstępna ambulatoryjna indukcja na XR-NTX początkowo się nie powiodła, będą otrzymywać co tydzień buprenorfinę/nalokson (BUP), które będą przyjmować codziennie, zgodnie z następującym schematem: 8/2 mg (dni 1-10), 6/1,5 mg (dni 11-15), 4/1 mg (dni 16-20), 3,0/0,75 mg (dni 21-25), 2,0/0,5 mg (dni 26-30).

Uczestnicy będą przychodzić do kliniki dwa razy w tygodniu i będą oceniani pod kątem używania opioidów i innych substancji (toksykologia moczu i samoopis), objawy życiowe, objawy odstawienia opioidów, głód opioidowy, aw razie potrzeby dostosują dawkę buprenorfiny przez lekarzy prowadzących badanie. Jeśli konieczne jest zmniejszenie dawki, schemat stabilizacji i stopniowego zmniejszania dawki zostanie dostosowany tak, aby występował przez 30 dni.

Uczestnicy będą stabilizowani i stopniowo odstawiani buprenorfiną przez okres 4 tygodni. Redukcja będzie następować w sposób stopniowy, przy czym dawka stabilizująca zostanie zmniejszona do 2 mg. To podejście do stopniowego zmniejszania dawki buprenorfiny ma przypominać standardową praktykę kliniczną, w której pacjenci poszukujący przejścia z buprenorfiny przechodzą powolne zmniejszanie dawki. Stopniowe zmniejszanie dawki przez około 4 tygodnie stało się precedensem (Sigmon i wsp. 2013, Ling i wsp. 2009, Nielsen i wsp. 2013) jako dobrze tolerowana strategia zmniejszania dawki w celu odstawienia buprenorfiny. Celem jest po części zapewnienie powolnego przejścia z minimalnymi objawami odstawienia. Uczestnicy będą mieć co najmniej dwie wizyty badawcze w tygodniu podczas zmniejszania dawki buprenorfiny, ale mogą być widywani częściej w STARS, jeśli zostanie to uznane za klinicznie konieczne.

Procedura indukcji naltreksonem: Uczestnicy, którzy pomyślnie zakończą zmniejszanie dawki, muszą następnie przejść dwudniową eliminację (abstynencja dla opioidów, buprenorfiny). Podczas tego 48-godzinnego okresu uczestnicy będą codziennie zgłaszać się do kliniki STARS w celu monitorowania parametrów życiowych i przyjmowania leków pomocniczych (klonidyna, klonazepam, zolpidem, prochlorperazyna) w celu złagodzenia odstawienia i dyskomfortu w razie potrzeby. Po abstynencji >/= 48 godzin od ostatniej dawki buprenorfiny, aby umożliwić dostępność receptora mu, uczestnicy rozpoczną indukcję naltreksonem, stosując 4-dniową malejącą dawkę doustnego naltreksonu (1, 3, 12 i 25 mg), następnie wstrzyknięcie naltreksonu. Podawanie naltreksonu będzie odbywać się w ramach pakietu detoksykacyjnego zapewnianego przez STARS, składającego się z prywatnego pokoju wyposażonego w dwa wygodne rozkładane fotele do odpoczynku, regulowane oświetlenie i system rozrywki. Uczestnicy będą monitorowani przez personel kliniczny co najmniej co 1-2 godziny z częstymi kontrolami parametrów życiowych i ocenami wycofania. Psychiatra prowadzący badanie lub lekarz prowadzący badanie będą przez cały czas obecni w celu przeprowadzania częstych ocen klinicznych i dostarczania leków wspomagających oraz naltreksonu. Pacjenci będą monitorowani codziennie (od poniedziałku do piątku) przez maksymalnie 8 godzin dziennie. Usługa transportu do domu samochodem zostanie zapewniona pod koniec dnia każdemu pacjentowi, u którego uznano, że ma taką potrzebę kliniczną.

Pierwszego dnia indukcji naltreksonem uczestnikom podaje się wstępnie 10 mg prochlorperazyny na nudności, a następnie pierwszą dawkę 1 mg naltreksonu. Rosnące dawki naltreksonu będą następnie powoli zwiększane (3 mg, 12 mg, 25 mg). Leki wspomagające będą dostępne dla pacjentów i będą obejmować klonidynę na bóle mięśni, prochlorperazynę na nudności, klonazepam na zmniejszenie lęku i dysforii oraz trazodon lub zolpidem na bezsenność. Uczestnicy otrzymają do domu dawki leków wspomagających w małych dawkach i według schematu zmniejszania przez tydzień po podaniu XR-NTX. Uczestnicy będą musieli codziennie odwiedzać klinikę i pozostawać tam przez co najmniej 1 godzinę, aby umożliwić ścisłą obserwację, z możliwością pozostania tak długo, jak to konieczne, aby uzyskać złagodzenie objawów i stabilizację medyczną przed wypisaniem do domu.

Po tolerowaniu 25 mg naltreksonu, uczestnik może otrzymać 380 mg IM XR-NTX.

Dodatkowo u uczestniczek w dniu podania XR-NTX zostanie wykonany test ciążowy z moczu. Przed podaniem XR-NTX uczestnicy, którzy nie przestrzegali schematu podawania doustnego naltreksonu, którym towarzyszyły przerwy w stosowaniu opioidów lub w każdym przypadku, w którym prowokacja wydaje się klinicznie wskazana w ocenie lekarza prowadzącego badanie lub zespołu badawczego, otrzymają prowokację naloksonem przed podaniem XR-NTX. Uczestnicy, którzy pomyślnie ukończą badanie i poproszą o kontynuację konserwacji XR-NTX, zostaną skierowani do lokalnych dostawców leczenia

Zastrzyki XR-NTX: XR-NTX będzie podawany, gdy 25 mg naltreksonu będzie tolerowane, jako wstrzyknięcie domięśniowe (380 mg) w jeden pośladek przez jednego z psychiatrów badawczych lub pielęgniarek badawczych STARS, którzy są obecnie przeszkoleni i podają XR-NTX NTX w innych protokołach. Uczestnicy będą obserwowani przez co najmniej 2 godziny po pierwszym wstrzyknięciu. Uczestnikom zostanie zaproponowane drugie wstrzyknięcie w 5. tygodniu (cztery tygodnie po podaniu pierwszego wstrzyknięcia), a trzecie wstrzyknięcie w 9. tygodniu. Przed otrzymaniem drugiego i trzeciego wstrzyknięcia w STARS, pacjenci albo dostarczą mocz z ujemnym wynikiem na obecność opioidów, albo zdać test prowokacyjny z naloksonem.

Podczas każdej wizyty w STARS pacjent spotyka się z asystentem badawczym w celu uzupełnienia ocen badań, w tym samoopisu odstawienia, nastroju i używania narkotyków. Próbki krwi pobiera się zgodnie z protokołem dla poziomów naltreksonu w surowicy i enzymów wątrobowych. Podczas każdej wizyty pacjent dostarcza próbkę moczu pod obserwację członka personelu. W STARS pracują asystenci naukowi, zarówno płci męskiej, jak i żeńskiej, dzięki czemu każdy mocz może być odpowiednio monitorowany.

Wszyscy uczestnicy otrzymają cotygodniową interwencję psychospołeczną ukierunkowaną na przestrzeganie zaleceń lekarskich, opartą na strategiach zapobiegania nawrotom, które opracowaliśmy wcześniej w Behawioralnej terapii naltreksonem i przeprowadziliśmy przez lekarza prowadzącego badanie (Rothenberg, Sullivan i in. 2002). Opracowaliśmy podejście do zapobiegania nawrotom, które obejmuje nacisk na przestrzeganie zasad NTX. Uczestnicy otrzymają tę terapię podczas cotygodniowych wizyt ambulatoryjnych w tygodniach 1-12 po wprowadzeniu do XR-NTX.