Buprenorfina/Naloxona Estabilização e Indução para Injeção de Naltrexona

Indução/estabilização/diminuição da buprenorfina: A indução da buprenorfina será realizada em nossa clínica STARS e de acordo com as diretrizes clínicas atuais. Os participantes que falharam inicialmente na indução ambulatorial para XR-NTX receberão semanalmente buprenorfina/naloxona (BUP) que tomarão diariamente, de acordo com o seguinte esquema: 8/2 mg (dias 1-10), 6/1,5 mg (Dias 11-15), 4/1 mg (Dias 16-20), 3,0/0,75 mg (Dias 21-25), 2,0/0,5 mg (Dias 26-30).

Os participantes comparecerão à clínica duas vezes por semana e serão avaliados quanto ao uso de opioides e outras substâncias (toxicologia da urina e autorrelato), sinais vitais, sintomas de abstinência de opioides, desejo por opioides e ajustes de dose de buprenorfina serão feitos conforme necessário pelos médicos do estudo. Se for necessária uma redução da dose, o cronograma de estabilização e redução será ajustado para ocorrer em 30 dias.

Os participantes serão estabilizados e reduzidos gradualmente com buprenorfina durante um período de 4 semanas. As reduções ocorrerão de forma gradual, com a dose de estabilização reduzida para 2 mg. Esta abordagem para a redução gradual da buprenorfina destina-se a se assemelhar à prática clínica padrão, na qual os pacientes que buscam a transição da buprenorfina passam por uma redução gradual. Uma redução gradual ao longo de aproximadamente 4 semanas estabeleceu precedentes (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) como uma estratégia de redução gradual bem tolerada para a transição da buprenorfina. O objetivo é, em parte, proporcionar uma transição lenta com sintomas mínimos de abstinência. Os participantes terão pelo menos duas visitas do estudo por semana durante a redução gradual da buprenorfina, mas podem ser vistos com mais regularidade no STARS se considerado clinicamente necessário.

Procedimento de indução de naltrexona: Os participantes que concluírem com sucesso a redução gradual devem então completar uma lavagem de dois dias (abstinência de opioides, buprenorfina). Durante esse período de 48 horas, os participantes irão à clínica STARS diariamente para monitoramento dos sinais vitais e para receber medicamentos auxiliares (clonidina, clonazepam, zolpidem, proclorperazina) para aliviar a abstinência e o desconforto conforme necessário. Após abstinência de >/= 48 horas da última dose de buprenorfina, para permitir a disponibilidade do receptor mu, os participantes iniciarão a indução de naltrexona, usando uma redução gradual ascendente de 4 dias de naltrexona oral (1, 3, 12 e 25 mg), seguido de injeção de naltrexona. A administração de naltrexona ocorrerá dentro de uma suíte de desintoxicação fornecida no STARS, consistindo em uma sala privada equipada com duas confortáveis ​​poltronas reclináveis ​​para descanso, iluminação ajustável e um sistema de entretenimento. Os participantes serão monitorados pela equipe clínica pelo menos a cada 1-2 horas com verificações frequentes dos sinais vitais e avaliações de retirada. Um psiquiatra pesquisador ou médico do estudo estará presente o tempo todo para realizar avaliações clínicas frequentes e fornecer medicamentos adjuvantes e naltrexona. Os pacientes serão monitorados diariamente (segunda a sexta-feira) por até 8 horas por dia. O serviço de transporte de carro para casa será fornecido no final do dia para qualquer paciente considerado com essa necessidade clínica.

No dia 1 da indução com naltrexona, os participantes são pré-tratados com proclorperazina 10 mg para náusea, seguido da primeira dose de naltrexona 1 mg. Doses crescentes de naltrexona serão então tituladas para cima lentamente (3mg, 12mg, 25mg). Medicamentos adjuvantes estarão disponíveis para os pacientes e incluirão clonidina para mialgias, proclorperazina para náuseas, clonazepam para reduzir ansiedade e disforia e trazodona ou zolpidem para insônia. Os participantes receberão doses caseiras de medicamentos adjuvantes em pequenas doses e em um cronograma gradual por uma semana após a administração de XR-NTX. Os participantes serão obrigados a visitar a clínica diariamente e permanecer lá por pelo menos 1 hora para permitir um monitoramento próximo, com a opção de permanecer o tempo necessário para obter alívio dos sintomas e estabilidade médica antes de receber alta para casa.

Uma vez que 25 mg de naltrexona tenham sido tolerados, o participante pode receber 380 mg de XR-NTX IM.

Além disso, para participantes do sexo feminino, um teste de gravidez de urina será obtido no dia da administração de XR-NTX. Antes da administração de XR-NTX, os participantes que não cumpriram o esquema de naltrexona oral, acompanhados de lapsos no uso de opioides ou em qualquer caso para o qual o desafio parece clinicamente indicado no julgamento do médico do estudo ou equipe de pesquisa, receberá um desafio de naloxona antes da administração de XR-NTX. Encaminhamentos para provedores de tratamento locais serão providenciados para os participantes que concluírem o estudo com sucesso e solicitarem a continuação da manutenção XR-NTX

Injeções de XR-NTX: XR-NTX será administrado assim que a naltrexona 25 mg for tolerada, como uma injeção intramuscular (380 mg) em uma nádega por um dos psiquiatras ou enfermeiras de pesquisa do STARS, que atualmente são treinados e administram XR- NTX em outros protocolos. Os participantes serão observados por pelo menos 2 horas após a primeira injeção. Os participantes receberão uma segunda injeção na semana 5 (quatro semanas após a administração da primeira injeção) e uma terceira injeção na semana 9. Antes de receber a segunda e a terceira injeções no STARS, os pacientes fornecerão uma urina negativa para opioides ou passar em um teste de provocação de naloxona.

Em cada visita do STARS, o paciente se encontra com o assistente de pesquisa para completar as avaliações da pesquisa, incluindo auto-relato de abstinência, humor e uso de drogas. As amostras de sangue são coletadas de acordo com o protocolo para níveis séricos de naltrexona e enzimas hepáticas. O paciente fornece uma amostra de urina sob observação de um membro da equipe em cada visita. O STARS conta com assistentes de pesquisa masculinos e femininos para que todas as urinas possam ser adequadamente monitoradas.

Todos os participantes receberão uma intervenção psicossocial focada na adesão à medicação semanal, informada por estratégias de prevenção de recaídas que desenvolvemos anteriormente na Terapia Comportamental com Naltrexona e ministradas pelo médico do estudo (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Desenvolvemos uma abordagem de prevenção de recaídas que inclui ênfase na adesão ao NTX. Os participantes receberão esta terapia durante visitas semanais em pacientes ambulatoriais nas semanas 1-12 após a indução em XR-NTX.