Buprenorfin/Naloxone Stabilisering og induksjon på injeksjon Naltrekson

Buprenorfininduksjon/stabilisering/avsmalning: Buprenorfininduksjon vil bli utført ved vår STARS-klinikk og i henhold til gjeldende kliniske retningslinjer. Deltakere som først har mislyktes poliklinisk induksjon på XR-NTX vil få buprenorfin/nalokson (BUP) på ukentlig basis som de vil ta daglig, i henhold til følgende tidsplan: 8/2 mg (dager 1-10), 6/1,5 mg (dager 11-15), 4/1 mg (dager 16-20), 3,0/0,75 mg (dager 21-25), 2,0/0,5 mg (dager 26-30).

Deltakerne vil delta på klinikken to ganger ukentlig og vil bli vurdert for bruk av opioid og andre stoffer (urintoksikologi og egenrapportering), vitale tegn, opioidabstinenssymptomer, opioidtrang og dosejusteringer av buprenorfin vil bli gjort etter behov av studieleger. Hvis en dosereduksjon er nødvendig, vil stabiliserings- og nedtrappingsplanen bli justert til å skje over 30 dager.

Deltakerne vil bli stabilisert på, og trappet ned, buprenorfin over en 4-ukers periode. Reduksjoner vil skje på en gradert måte, med stabiliseringsdosen redusert til 2 mg. Denne tilnærmingen til buprenorfinavsmalning er ment å ligne standard klinisk praksis, der pasienter som ønsker overgang til buprenorfin gjennomgår en langsom avsmalning. En gradvis nedtrapping over ca. 4 uker har etablert presedens (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) som en godt tolerert nedtrappingsstrategi for overgang av buprenorfin. Hensikten er delvis å gi en langsom overgang med minimale abstinenssymptomer. Deltakerne vil ha minst to studiebesøk i uken under buprenorfinnedtrappingen, men kan sees mer regelmessig på STARS hvis det anses som klinisk nødvendig.

Naltrexon-induksjonsprosedyre: Deltakere som fullfører nedtrappingen, må deretter gjennomføre en to-dagers utvasking (abstinens for opioider, buprenorfin). I løpet av denne 48-timersperioden vil deltakerne rapportere til STARS-klinikken daglig for overvåking av vitale tegn og for å motta tilleggsmedisiner (klonidin, klonazepam, zolpidem, proklorperazin) for å lindre abstinenser og ubehag etter behov. Etter avholdenhet på >/= 48 timer fra siste buprenorfindose, for å tillate mu-reseptortilgjengelighet, vil deltakerne starte naltreksoninduksjonen ved å bruke en 4-dagers stigende nedtrapping av oral naltrekson (1, 3, 12 og 25 mg), etterfulgt av injeksjon naltrekson. Administrasjonen av naltrekson vil skje i en avgiftningssuite som tilbys på STARS, bestående av et privat rom utstyrt med to komfortable lenestoler for hvile, justerbar belysning og et underholdningssystem. Deltakerne vil bli overvåket av klinisk personale minst hver 1-2 time med hyppige vitale tegnkontroller og abstinensvurderinger. En forskningspsykiater eller studielege vil til enhver tid være til stede for å utføre hyppige kliniske vurderinger og gi adjuvante medisiner og naltrekson. Pasienter vil bli overvåket på daglig basis (mandag til fredag) i opptil 8 timer per dag. Transport hjem med bil vil bli gitt på slutten av dagen for enhver pasient som anses å ha dette kliniske behovet.

På dag 1 av naltrekson-induksjonen blir deltakerne forhåndsbehandlet med proklorperazin 10 mg mot kvalme, etterfulgt av den første dosen av naltrekson 1 mg. Stigende doser av naltrekson vil deretter titreres sakte oppover (3mg, 12mg, 25mg). Adjuvante medisiner vil være tilgjengelige for pasienter og vil inkludere klonidin mot myalgi, proklorperazin mot kvalme, klonazepam for å redusere angst og dysfori, og trazodon eller zolpidem mot søvnløshet. Deltakerne vil bli gitt med hjem doser av adjuvante medisiner i små doser og på en nedtrappingsplan i en uke etter administrering av XR-NTX. Deltakerne vil bli pålagt å besøke klinikken daglig og forbli der i minst 1 time for å tillate tett overvåking, med mulighet for å bli så lenge det er nødvendig for å oppnå lindring av symptomer og medisinsk stabilitet før de blir utskrevet hjem.

Når 25 mg naltrekson har blitt tolerert, kan deltakeren få 380 mg IM XR-NTX.

I tillegg, for kvinnelige deltakere, vil en uringraviditetstest bli tatt på dagen for XR-NTX-administrasjon. Før administrering av XR-NTX, deltakere som ikke har overholdt den orale naltrexon-planen, ledsaget av bortfall av opioidbruk, eller i alle tilfeller der utfordringen synes klinisk indisert i vurderingen av studielegen eller forskerteamet, vil motta en naloksonutfordring før XR-NTX-administrasjon. Henvisninger til lokale behandlingsleverandører vil bli arrangert for deltakere som fullfører studien og ber om å fortsette XR-NTX vedlikehold

XR-NTX-injeksjoner: XR-NTX vil bli administrert når naltrekson 25 mg har blitt tolerert, som en intramuskulær injeksjon (380 mg) i den ene baken av en av forskningspsykiaterne eller forskningssykepleierne til STARS, som for tiden er opplært og administrerer XR- NTX i andre protokoller. Deltakerne vil bli observert i minst 2 timer etter den første injeksjonen. Deltakerne vil bli tilbudt en andre injeksjon ved uke 5 (fire uker etter administrering av den første injeksjonen), og en tredje injeksjon ved uke 9. Før de får andre og tredje injeksjoner på STARS, vil pasientene enten gi en opioid-negativ urin eller bestå en naloksonutfordringstest.

Ved hvert STARS-besøk møter pasienten forskningsassistenten for å fullføre forskningsvurderinger, inkludert egenrapportering av abstinens, humør og narkotikabruk. Blodprøver tas i henhold til protokollen for serumnivåer av naltrekson og leverenzymer. Pasienten gir en urinprøve under observasjon av en medarbeider ved hvert besøk. STARS er bemannet av både mannlige og kvinnelige forskningsassistenter slik at all urin kan overvåkes på riktig måte.

Alle deltakerne vil motta en ukentlig medisinoverholdelsesfokusert psykososial intervensjon informert av tilbakefallsforebyggende strategier vi tidligere utviklet i Behavioral Naltrexone Therapy og levert av studielegen (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Vi har utviklet en tilbakefallsforebyggende tilnærming som inkluderer vekt på overholdelse av NTX. Deltakerne vil motta denne behandlingen under ukentlige besøk i poliklinisk uke 1-12 etter induksjon på XR-NTX.