Stabilizzazione e induzione di buprenorfina/naloxone sull'iniezione Naltrexone

Induzione/stabilizzazione/rastremazione della buprenorfina: l'induzione della buprenorfina sarà condotta presso la nostra clinica STARS e secondo le attuali linee guida cliniche. I partecipanti che hanno inizialmente fallito l'induzione ambulatoriale su XR-NTX riceveranno buprenorfina/naloxone (BUP) su base settimanale che assumeranno giornalmente, secondo il seguente programma: 8/2 mg (giorni 1-10), 6/1,5 mg (giorni 11-15), 4/1 mg (giorni 16-20), 3,0/0,75 mg (giorni 21-25), 2,0/0,5 mg (giorni 26-30).

I partecipanti parteciperanno alla clinica due volte alla settimana e saranno valutati per l'uso di oppioidi e altre sostanze (tossicologia delle urine e autovalutazione), segni vitali, sintomi di astinenza da oppioidi, desiderio di oppioidi e gli aggiustamenti della dose di buprenorfina saranno effettuati secondo necessità dai medici dello studio. Se è necessaria una riduzione della dose, il programma di stabilizzazione e riduzione sarà adattato in modo che si verifichi nell'arco di 30 giorni.

I partecipanti saranno stabilizzati e ridotti gradualmente con buprenorfina per un periodo di 4 settimane. Le riduzioni avverranno in modo graduale, con la dose di stabilizzazione ridotta a 2 mg. Questo approccio alla riduzione graduale della buprenorfina intende assomigliare alla pratica clinica standard, in cui i pazienti che cercano la transizione dalla buprenorfina subiscono una riduzione lenta. Una riduzione graduale nell'arco di circa 4 settimane ha stabilito un precedente (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) come strategia di riduzione ben tollerata per la transizione dalla buprenorfina. Lo scopo è in parte quello di fornire una transizione lenta con sintomi di astinenza minimi. I partecipanti avranno almeno due visite di studio a settimana durante la riduzione della buprenorfina, ma potrebbero essere visti più regolarmente presso STARS se ritenuto clinicamente necessario.

Procedura di induzione del naltrexone: i partecipanti che completano con successo il cono devono quindi completare un washout di due giorni (astinenza per oppioidi, buprenorfina). Durante questo periodo di 48 ore, i partecipanti si riferiranno quotidianamente alla clinica STARS per il monitoraggio dei segni vitali e per ricevere farmaci ausiliari (clonidina, clonazepam, zolpidem, proclorperazina) per alleviare il ritiro e il disagio secondo necessità. Dopo un'astinenza di>/=48 ore dall'ultima dose di buprenorfina, per consentire la disponibilità del recettore mu, i partecipanti inizieranno l'induzione del naltrexone, utilizzando una riduzione graduale crescente di 4 giorni di naltrexone orale (1, 3, 12 e 25 mg), seguito dall'iniezione di naltrexone. La somministrazione di naltrexone avverrà all'interno di una suite di disintossicazione fornita da STARS, composta da una stanza privata dotata di due comode poltrone reclinabili per il riposo, illuminazione regolabile e un sistema di intrattenimento. I partecipanti saranno monitorati dal personale clinico almeno ogni 1-2 ore con frequenti controlli dei segni vitali e valutazioni del ritiro. Uno psichiatra ricercatore o un medico dello studio sarà sempre presente per condurre frequenti valutazioni cliniche e fornire farmaci adiuvanti e naltrexone. I pazienti saranno monitorati su base giornaliera (dal lunedì al venerdì) per un massimo di 8 ore al giorno. Il servizio di trasporto a casa in auto sarà fornito alla fine della giornata per qualsiasi paziente ritenuto avere questa necessità clinica.

Il giorno 1 dell'induzione del naltrexone, i partecipanti vengono pretrattati con proclorperazina 10 mg per la nausea, seguita dalla prima dose di naltrexone 1 mg. Le dosi crescenti di naltrexone verranno quindi titolate lentamente verso l'alto (3 mg, 12 mg, 25 mg). I farmaci adiuvanti saranno disponibili per i pazienti e includeranno clonidina per la mialgia, proclorperazina per la nausea, clonazepam per ridurre l'ansia e la disforia e trazodone o zolpidem per l'insonnia. Ai partecipanti verranno fornite dosi da portare a casa di farmaci adiuvanti a piccole dosi e con un programma di riduzione graduale per una settimana dopo la somministrazione di XR-NTX. I partecipanti dovranno visitare la clinica ogni giorno e rimanere lì per almeno 1 ora per consentire un attento monitoraggio, con la possibilità di rimanere il tempo necessario per ottenere sollievo dai sintomi e stabilità medica prima di essere dimessi a casa.

Una volta tollerati 25 mg di naltrexone, il partecipante può ricevere 380 mg IM XR-NTX.

Inoltre, per le partecipanti di sesso femminile, verrà ottenuto un test di gravidanza sulle urine il giorno della somministrazione di XR-NTX. Prima della somministrazione di XR-NTX, i partecipanti che sono stati non conformi alla schedula di naltrexone orale, accompagnati da cadute nell'uso di oppioidi, o comunque per i quali la sfida appare clinicamente indicata a giudizio del medico dello studio o del gruppo di ricerca, riceverà una sfida con naloxone prima della somministrazione di XR-NTX. I rinvii ai fornitori di trattamento locali saranno organizzati per i partecipanti che completano con successo lo studio e richiedono di continuare la manutenzione XR-NTX

Iniezioni di XR-NTX: XR-NTX verrà somministrato una volta che il naltrexone 25 mg sarà stato tollerato, come iniezione intramuscolare (380 mg) in un gluteo da uno degli psichiatri ricercatori o infermieri di ricerca di STARS, che sono attualmente formati e amministrano XR- NTX in altri protocolli. I partecipanti saranno osservati per almeno 2 ore dopo la prima iniezione. Ai partecipanti verrà offerta una seconda iniezione alla settimana 5 (quattro settimane dopo la somministrazione della prima iniezione) e una terza iniezione alla settimana 9. Prima di ricevere la seconda e la terza iniezione presso STARS, i pazienti forniranno un'urina negativa per gli oppioidi o superare un challenge test con naloxone.

Ad ogni visita STARS il paziente incontra l'assistente di ricerca per completare le valutazioni della ricerca, inclusa l'autovalutazione dell'astinenza, dell'umore e dell'uso di droghe. I campioni di sangue vengono prelevati secondo il protocollo per i livelli sierici di naltrexone e gli enzimi epatici. Il paziente fornisce un campione di urina sotto osservazione da parte di un membro del personale ad ogni visita. STARS è composto da assistenti di ricerca sia maschi che femmine in modo che tutte le urine possano essere monitorate in modo appropriato.

Tutti i partecipanti riceveranno un intervento psicosociale settimanale incentrato sull'aderenza ai farmaci informato dalle strategie di prevenzione delle ricadute che abbiamo precedentemente sviluppato nella terapia comportamentale con naltrexone e fornito dal medico dello studio (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Abbiamo sviluppato un approccio alla prevenzione delle ricadute che include un'enfasi sulla conformità con NTX. I partecipanti riceveranno questa terapia durante le visite settimanali nelle settimane ambulatoriali 1-12 dopo l'induzione su XR-NTX.