Buprenorfin/Naloxonstabilisering och induktion på injektion Naltrexon

Buprenorfininduktion/stabilisering/avsmalning: Buprenorfininduktion kommer att genomföras på vår STARS-klinik och enligt gällande kliniska riktlinjer. Deltagare som initialt har misslyckats med induktion av XR-NTX inom öppenvården kommer att få buprenorfin/naloxon (BUP) på veckobasis som de tar dagligen enligt följande schema: 8/2 mg (dag 1-10), 6/1,5 mg (dagar 11-15), 4/1 mg (dagar 16-20), 3,0/0,75 mg (dagar 21-25), 2,0/0,5 mg (dagar 26-30).

Deltagarna kommer att besöka kliniken två gånger i veckan och kommer att utvärderas med avseende på opioid- och annan substansanvändning (urintoxikologi och självrapportering), vitala tecken, abstinenssymtom för opioid, opioidbegär och dosjusteringar av buprenorfin kommer att göras efter behov av studieläkare. Om en dosreduktion behövs kommer stabiliserings- och nedtrappningsschemat att justeras för att ske under 30 dagar.

Deltagarna kommer att stabiliseras på och minskas med buprenorfin under en 4-veckorsperiod. Reduktioner kommer att ske på ett graderat sätt, med stabiliseringsdosen reducerad till 2 mg. Detta tillvägagångssätt för buprenorfinavsmalning är avsett att likna vanlig klinisk praxis, där patienter som söker övergång från buprenorfin genomgår en långsam avsmalning. En gradvis nedtrappning under cirka 4 veckor har etablerat prejudikat (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) som en väl tolererad nedtrappningsstrategi för att övergå från buprenorfin. Syftet är delvis att ge en långsam övergång med minimala abstinensbesvär. Deltagarna kommer att ha minst två studiebesök i veckan under buprenorfinavsmalningen, men kan ses mer regelbundet på STARS om det anses kliniskt nödvändigt.

Naltrexoninduktionsprocedur: Deltagare som framgångsrikt genomför nedtrappningen måste sedan genomföra en tvådagars tvättning (abstinens för opioider, buprenorfin). Under denna 48-timmarsperiod kommer deltagarna att rapportera till STARS-kliniken dagligen för övervakning av vitala tecken och för att få kompletterande mediciner (klonidin, klonazepam, zolpidem, proklorperazin) för att lindra abstinens och obehag vid behov. Efter avhållsamhet på >/= 48 timmar från den sista buprenorfindosen, för att möjliggöra mu-receptortillgänglighet, kommer deltagarna att påbörja naltrexoninduktionen med en 4-dagars stigande avsmalning av oral naltrexon (1, 3, 12 och 25 mg), följt av injektion naltrexon. Administreringen av naltrexon kommer att ske inom en avgiftningssvit som tillhandahålls på STARS, bestående av ett privat rum utrustat med två bekväma vilstolar för vila, justerbar belysning och ett underhållningssystem. Deltagarna kommer att övervakas av klinisk personal minst var 1-2:e timme med frekventa kontroller av vitala tecken och abstinensbedömningar. En forskningspsykiater eller studieläkare kommer att vara närvarande hela tiden för att utföra frekventa kliniska bedömningar och tillhandahålla adjuvanta mediciner och naltrexon. Patienterna kommer att övervakas dagligen (måndag till fredag) i upp till 8 timmar per dag. Transport hem med bil kommer att tillhandahållas i slutet av dagen för alla patienter som anses ha detta kliniska behov.

På dag 1 av naltrexoninduktionen förbehandlas deltagarna med proklorperazin 10 mg för illamående, följt av den första dosen av naltrexon 1 mg. Stigande doser av naltrexon titreras sedan långsamt uppåt (3mg, 12mg, 25mg). Adjuvanta läkemedel kommer att finnas tillgängliga för patienter och kommer att omfatta klonidin mot myalgi, proklorperazin mot illamående, klonazepam för att minska ångest och dysfori, och trazodon eller zolpidem för sömnlöshet. Deltagarna kommer att få ta hem doser av adjuvanta läkemedel i små doser och med ett nedtrappande schema under en vecka efter administrering av XR-NTX. Deltagarna kommer att behöva besöka kliniken dagligen och stanna där i minst 1 timme för att tillåta noggrann övervakning, med möjlighet att stanna så länge som nödvändigt för att uppnå symtomlindring och medicinsk stabilitet innan de skrivs ut hem.

När 25 mg naltrexon väl har tolererats kan deltagaren få 380 mg IM XR-NTX.

Dessutom, för kvinnliga deltagare, kommer ett uringraviditetstest att erhållas på dagen för administrering av XR-NTX. Före administrering av XR-NTX, deltagare som inte har överensstämt med det orala naltrexonschemat, åtföljt av upphörande av opioidanvändning, eller i alla fall för vilka utmaningen förefaller vara kliniskt indicerad enligt studiens läkares eller forskargrupps bedömning, kommer att få en naloxonutmaning före administrering av XR-NTX. Remisser till lokala behandlingsleverantörer kommer att ordnas för deltagare som framgångsrikt slutför studien och begär att fortsätta XR-NTX-underhållet

XR-NTX-injektioner: XR-NTX kommer att administreras när naltrexon 25 mg har tolererats, som en intramuskulär injektion (380 mg) i en skinka av en av STARS forskningspsykiatriker eller forskningssköterskor, som för närvarande är utbildade och administrerar XR- NTX i andra protokoll. Deltagarna kommer att observeras i minst 2 timmar efter den första injektionen. Deltagarna kommer att erbjudas en andra injektion vid vecka 5 (fyra veckor efter administrering av den första injektionen), och en tredje injektion vid vecka 9. Innan de får andra och tredje injektioner på STARS kommer patienterna antingen att ge en opioidnegativ urin eller klara ett naloxonutmaningstest.

Vid varje STARS-besök träffar patienten forskningsassistenten för att slutföra forskningsbetyg, inklusive självrapportering av abstinens, humör och droganvändning. Blodprover tas enligt protokollet för serumnivåer av naltrexon och leverenzymer. Patienten ger ett urinprov under observation av en personal vid varje besök. STARS är bemannat av både manliga och kvinnliga forskningsassistenter så att all urin kan övervakas på lämpligt sätt.

Alla deltagare kommer att få en veckovis medicinadherensfokuserad psykosocial intervention informerad av återfallsförebyggande strategier som vi tidigare utvecklat i Behavioral Naltrexone Therapy och levererade av studiens läkare (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Vi har utvecklat ett återfallsförebyggande tillvägagångssätt som inkluderar en betoning på överensstämmelse med NTX. Deltagarna kommer att få denna terapi under veckovisa besök i öppenvården vecka 1-12 efter induktion på XR-NTX.