Estabilización e inducción de buprenorfina/naloxona sobre inyección de naltrexona

Inducción/estabilización/reducción gradual con buprenorfina: La inducción con buprenorfina se realizará en nuestra clínica STARS y de acuerdo con las pautas clínicas actuales. Los participantes que inicialmente hayan fallado en la inducción ambulatoria de XR-NTX recibirán buprenorfina/naloxona (BUP) semanalmente que tomarán diariamente, de acuerdo con el siguiente programa: 8/2 mg (días 1 a 10), 6/1,5 mg (Días 11-15), 4/1 mg (Días 16-20), 3,0/0,75 mg (Días 21-25), 2,0/0,5 mg (Días 26-30).

Los participantes asistirán a la clínica dos veces por semana y se les evaluará el uso de opioides y otras sustancias (toxicología de la orina y autoinforme), signos vitales, síntomas de abstinencia de opioides, antojos de opioides y ajustes de dosis de buprenorfina según sea necesario por parte de los médicos del estudio. Si se necesita una reducción de la dosis, el cronograma de estabilización y disminución gradual se ajustará para que ocurra durante 30 días.

Los participantes se estabilizarán y disminuirán gradualmente con buprenorfina durante un período de 4 semanas. Las reducciones se producirán de forma gradual, con la dosis de estabilización reducida a 2 mg. Este enfoque de la reducción gradual de la buprenorfina pretende parecerse a la práctica clínica estándar, en la que los pacientes que buscan una transición para dejar la buprenorfina se someten a una reducción gradual. Una reducción gradual durante aproximadamente 4 semanas ha establecido un precedente (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) como una estrategia de reducción gradual bien tolerada para dejar la buprenorfina. El propósito es en parte proporcionar una transición lenta con síntomas mínimos de abstinencia. Los participantes tendrán al menos dos visitas de estudio a la semana durante la reducción gradual de la buprenorfina, pero pueden ser vistos con más regularidad en STARS si se considera clínicamente necesario.

Procedimiento de inducción con naltrexona: los participantes que completen con éxito la reducción gradual deben completar un lavado de dos días (abstinencia de opioides, buprenorfina). Durante este período de 48 horas, los participantes se presentarán diariamente en la clínica STARS para el control de los signos vitales y para recibir medicamentos auxiliares (clonidina, clonazepam, zolpidem, proclorperazina) para aliviar la abstinencia y la incomodidad según sea necesario. Después de una abstinencia de >/= 48 horas desde la última dosis de buprenorfina, para permitir la disponibilidad del receptor mu, los participantes comenzarán la inducción de naltrexona, utilizando una reducción gradual de 4 días de naltrexona oral (1, 3, 12 y 25 mg), seguido de inyección de naltrexona. La administración de naltrexona ocurrirá dentro de una sala de desintoxicación provista en STARS, que consta de una habitación privada equipada con dos cómodos sillones reclinables para descansar, iluminación ajustable y un sistema de entretenimiento. Los participantes serán monitoreados por el personal clínico al menos cada 1-2 horas con controles frecuentes de signos vitales y evaluaciones de abstinencia. Un psiquiatra de investigación o un médico del estudio estará presente en todo momento para realizar evaluaciones clínicas frecuentes y proporcionar medicamentos adyuvantes y naltrexona. Los pacientes serán monitoreados diariamente (de lunes a viernes) hasta por 8 horas por día. El servicio de transporte a casa en automóvil se proporcionará al final del día para cualquier paciente que se considere que tiene esta necesidad clínica.

El día 1 de la inducción con naltrexona, los participantes reciben un tratamiento previo con 10 mg de proclorperazina para las náuseas, seguido de la primera dosis de 1 mg de naltrexona. Luego, las dosis ascendentes de naltrexona se incrementarán lentamente (3 mg, 12 mg, 25 mg). Los medicamentos adyuvantes estarán disponibles para los pacientes e incluirán clonidina para las mialgias, proclorperazina para las náuseas, clonazepam para reducir la ansiedad y la disforia, y trazodona o zolpidem para el insomnio. Los participantes recibirán dosis para llevar a casa de medicamentos adyuvantes en dosis pequeñas y en un programa de reducción gradual durante una semana después de la administración de XR-NTX. Se requerirá que los participantes visiten la clínica diariamente y permanezcan allí durante al menos 1 hora para permitir un control estricto, con la opción de quedarse el tiempo que sea necesario para lograr el alivio de los síntomas y la estabilidad médica antes de ser dados de alta.

Una vez que se hayan tolerado 25 mg de naltrexona, el participante puede recibir 380 mg de XR-NTX IM.

Además, para las participantes femeninas, se obtendrá una prueba de embarazo en orina el día de la administración de XR-NTX. Antes de la administración de XR-NTX, los participantes que no cumplieron con el programa de naltrexona oral, acompañados de recaídas en el uso de opioides, o en cualquier caso en el que el desafío parezca clínicamente indicado a juicio del médico del estudio o del equipo de investigación, recibirá una provocación con naloxona antes de la administración de XR-NTX. Se organizarán derivaciones a proveedores de tratamiento locales para los participantes que completen con éxito el estudio y soliciten continuar con el mantenimiento de XR-NTX.

Inyecciones de XR-NTX: XR-NTX se administrará una vez que se haya tolerado la naltrexona 25 mg, como una inyección intramuscular (380 mg) en una nalga por uno de los psiquiatras de investigación o enfermeras de investigación de STARS, que actualmente están capacitados y administran XR-NTX. NTX en otros protocolos. Se observará a los participantes durante al menos 2 horas después de la primera inyección. A los participantes se les ofrecerá una segunda inyección en la Semana 5 (cuatro semanas después de la administración de la primera inyección) y una tercera inyección en la Semana 9. Antes de recibir la segunda y tercera inyecciones en STARS, los pacientes obtendrán una muestra de orina o pasar una prueba de provocación con naloxona.

En cada visita de STARS, el paciente se reúne con el asistente de investigación para completar las calificaciones de la investigación, incluido el autoinforme de abstinencia, estado de ánimo y uso de drogas. Las muestras de sangre se extraen de acuerdo con el protocolo de niveles séricos de naltrexona y enzimas hepáticas. El paciente proporciona una muestra de orina bajo la observación de un miembro del personal en cada visita. STARS cuenta con asistentes de investigación masculinos y femeninos para que todas las orinas puedan monitorearse adecuadamente.

Todos los participantes recibirán una intervención psicosocial semanal centrada en la adherencia a la medicación informada por las estrategias de prevención de recaídas que desarrollamos previamente en Terapia conductual con naltrexona y proporcionada por el médico del estudio (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Hemos desarrollado un enfoque de prevención de recaídas que incluye un énfasis en el cumplimiento de NTX. Los participantes recibirán esta terapia durante las visitas semanales en consulta externa Semanas 1-12 después de la inducción a XR-NTX.