Stabilisation de la buprénorphine/naloxone et induction de la naltrexone injectable

Induction/stabilisation/réduction de la buprénorphine : l'induction de la buprénorphine sera effectuée dans notre clinique STARS et conformément aux directives cliniques en vigueur. Les participants qui ont initialement échoué à l'induction ambulatoire sur XR-NTX recevront de la buprénorphine/naloxone (BUP) sur une base hebdomadaire qu'ils prendront quotidiennement, selon le schéma suivant : 8/2 mg (jours 1 à 10), 6/1,5 mg (jours 11-15), 4/1 mg (jours 16-20), 3,0/0,75 mg (jours 21 à 25), 2,0/0,5 mg (jours 26 à 30).

Les participants se rendront à la clinique deux fois par semaine et seront évalués pour la consommation d'opioïdes et d'autres substances (toxicologie urinaire et auto-évaluation), les signes vitaux, les symptômes de sevrage des opioïdes, les envies d'opioïdes et les ajustements de dose de buprénorphine seront effectués au besoin par les médecins de l'étude. Si une réduction de dose est nécessaire, le calendrier de stabilisation et de réduction sera ajusté pour se produire sur 30 jours.

Les participants seront stabilisés et diminués par la buprénorphine sur une période de 4 semaines. Les réductions se produiront de manière graduelle, la dose de stabilisation étant réduite à 2 mg. Cette approche de la réduction progressive de la buprénorphine est destinée à ressembler à la pratique clinique standard, dans laquelle les patients cherchant à arrêter la buprénorphine subissent une réduction lente. Une réduction progressive sur environ 4 semaines a établi un précédent (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) en tant que stratégie de réduction progressive bien tolérée pour la transition vers la buprénorphine. Le but est en partie de fournir une transition lente avec des symptômes de sevrage minimaux. Les participants auront au moins deux visites d'étude par semaine pendant la réduction progressive de la buprénorphine, mais pourront être vus plus régulièrement au STARS si cela est jugé cliniquement nécessaire.

Procédure d'induction à la naltrexone : les participants qui terminent avec succès la réduction progressive doivent ensuite effectuer un sevrage de deux jours (abstinence aux opioïdes, buprénorphine). Au cours de cette période de 48 heures, les participants se présenteront quotidiennement à la clinique STARS pour la surveillance des signes vitaux et pour recevoir des médicaments auxiliaires (clonidine, clonazépam, zolpidem, prochlorpérazine) pour atténuer le sevrage et l'inconfort au besoin. Après une abstinence de> / = 48 heures à compter de la dernière dose de buprénorphine, pour permettre la disponibilité des récepteurs mu, les participants commenceront l'induction de la naltrexone, en utilisant un cône ascendant de 4 jours de naltrexone par voie orale (1, 3, 12 et 25 mg), suivie d'une injection de naltrexone. L'administration de naltrexone aura lieu dans une suite de désintoxication fournie au STARS, composée d'une salle privée équipée de deux confortables chaises longues inclinables pour se reposer, d'un éclairage réglable et d'un système de divertissement. Les participants seront surveillés par le personnel clinique au moins toutes les 1 à 2 heures avec des contrôles fréquents des signes vitaux et des évaluations de sevrage. Un psychiatre chercheur ou un médecin de l'étude sera présent à tout moment pour effectuer des évaluations cliniques fréquentes et fournir des médicaments adjuvants et de la naltrexone. Les patients seront suivis quotidiennement (du lundi au vendredi) jusqu'à 8 heures par jour. Un service de transport à domicile en voiture sera assuré en fin de journée pour tout patient jugé comme ayant ce besoin clinique.

Au jour 1 de l'induction de la naltrexone, les participants sont prétraités avec de la prochlorpérazine 10 mg pour les nausées, suivis de la première dose de naltrexone 1 mg. Les doses croissantes de naltrexone seront ensuite titrées lentement vers le haut (3mg, 12mg, 25mg). Des médicaments adjuvants seront disponibles pour les patients et comprendront la clonidine pour les myalgies, la prochlorpérazine pour les nausées, le clonazépam pour réduire l'anxiété et la dysphorie, et la trazodone ou le zolpidem pour l'insomnie. Les participants recevront des doses à emporter de médicaments adjuvants à petites doses et selon un calendrier dégressif pendant une semaine après l'administration de XR-NTX. Les participants devront se rendre quotidiennement à la clinique et y rester pendant au moins 1 heure pour permettre une surveillance étroite, avec la possibilité de rester aussi longtemps que nécessaire pour obtenir un soulagement des symptômes et une stabilité médicale avant d'être renvoyés chez eux.

Une fois que 25 mg de naltrexone ont été tolérés, le participant peut recevoir 380 mg IM XR-NTX.

De plus, pour les participantes, un test de grossesse urinaire sera obtenu le jour de l'administration de XR-NTX. Avant l'administration de XR-NTX, les participants qui n'ont pas respecté le calendrier de naltrexone par voie orale, accompagnés d'abandons dans l'utilisation d'opioïdes, ou dans tous les cas pour lesquels le défi semble cliniquement indiqué selon le jugement du médecin de l'étude ou de l'équipe de recherche, recevront un test de provocation à la naloxone avant l'administration de XR-NTX. Des références aux prestataires de traitement locaux seront organisées pour les participants qui terminent avec succès l'étude et demandent à poursuivre l'entretien XR-NTX

Injections de XR-NTX : XR-NTX sera administré une fois la naltrexone 25 mg tolérée, en injection intramusculaire (380 mg) dans une fesse par l'un des chercheurs psychiatres ou infirmiers de recherche de STARS, qui sont actuellement formés et administrent XR- NTX dans d'autres protocoles. Les participants seront observés pendant au moins 2 heures après la première injection. Les participants se verront offrir une deuxième injection à la semaine 5 (quatre semaines après l'administration de la première injection) et une troisième injection à la semaine 9. Avant de recevoir les deuxième et troisième injections à STARS, les patients fourniront soit une urine négative aux opioïdes, soit réussir un test de provocation à la naloxone.

À chaque visite STARS, le patient rencontre l'assistant de recherche pour compléter les évaluations de recherche, y compris l'auto-évaluation du sevrage, de l'humeur et de la consommation de drogue. Des échantillons de sang sont prélevés selon le protocole pour les taux sériques de naltrexone et les enzymes hépatiques. Le patient fournit un échantillon d'urine sous observation par un membre du personnel à chaque visite. STARS est composé d'assistants de recherche masculins et féminins afin que toutes les urines puissent être surveillées de manière appropriée.

Tous les participants recevront une intervention psychosociale hebdomadaire axée sur l'adhésion aux médicaments, éclairée par des stratégies de prévention des rechutes que nous avons précédemment développées dans la thérapie comportementale à la naltrexone et dispensées par le médecin de l'étude (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Nous avons développé une approche de prévention des rechutes qui met l'accent sur le respect du NTX. Les participants recevront cette thérapie lors des visites hebdomadaires en ambulatoire des semaines 1 à 12 après l'induction sur XR-NTX.