Stabilizace buprenorfin/naloxon a indukce injekčního naltrexonu

Indukce/stabilizace/zužování buprenorfinem: Indukce buprenorfinem bude prováděna na naší klinice STARS a podle aktuálních klinických pokynů. Účastníci, u kterých původně selhala ambulantní indukce XR-NTX, budou dostávat buprenorfin/naloxon (BUP) každý týden, který budou užívat denně, podle následujícího schématu: 8/2 mg (dny 1-10), 6/1,5 mg (dny 11-15), 4/1 mg (dny 16-20), 3,0/0,75 mg (dny 21-25), 2,0/0,5 mg (dny 26-30).

Účastníci budou navštěvovat kliniku dvakrát týdně a bude u nich hodnoceno užívání opioidů a jiných látek (toxikologie moči a vlastní hlášení), vitální funkce, abstinenční příznaky opioidů, bažení po opioidech a podle potřeby budou lékaři studie provádět úpravy dávky buprenorfinu. Je-li nutné snížení dávky, stabilizační a postupné schéma se upraví tak, aby nastalo během 30 dnů.

Účastníci budou stabilizováni a postupně vysazováni buprenorfin po dobu 4 týdnů. Snížení bude probíhat postupně, se stabilizační dávkou sníženou na 2 mg. Tento přístup ke snižování buprenorfinu má připomínat standardní klinickou praxi, ve které pacienti hledající přechod z buprenorfinu podstupují pomalé snižování. Postupné snižování během přibližně 4 týdnů se stalo precedentem (Sigmon et al. 2013, Ling et al. 2009, Nielsen et al. 2013) jako dobře tolerovaná strategie snižování léčby pro přechod z buprenorfinu. Účelem je částečně poskytnout pomalý přechod s minimálními abstinenčními příznaky. Účastníci absolvují alespoň dvě studijní návštěvy týdně během snižování dávky buprenorfinu, ale pokud to bude klinicky považováno za nutné, mohou být na STARS viděni pravidelněji.

Procedura indukce naltrexonem: Účastníci, kteří úspěšně dokončí postupné snižování dávky, musí poté absolvovat dvoudenní výplach (abstinence u opioidů, buprenorfinu). Během tohoto 48hodinového období se budou účastníci denně hlásit na klinice STARS kvůli monitorování vitálních funkcí a dostávat doplňkové léky (klonidin, klonazepam, zolpidem, prochlorperazin) ke zmírnění abstinenčních příznaků a nepohodlí podle potřeby. Po abstinenci >/=48 hodin od poslední dávky buprenorfinu, aby byla umožněna dostupnost mí receptorů, zahájí účastníci indukci naltrexonem pomocí 4denního vzestupného snižování perorálního naltrexonu (1, 3, 12 a 25 mg), následuje injekce naltrexonu. Podávání naltrexonu bude probíhat v detoxikačním apartmá poskytovaném ve STARS, sestávajícím ze soukromé místnosti vybavené dvěma pohodlnými polohovacími lehátky pro odpočinek, nastavitelným osvětlením a zábavním systémem. Účastníci budou sledováni klinickým personálem alespoň každé 1-2 hodiny s častými kontrolami vitálních funkcí a hodnocením abstinenčních příznaků. Po celou dobu bude přítomen výzkumný psychiatr nebo studijní lékař, aby prováděl častá klinická hodnocení a poskytoval adjuvantní léky a naltrexon. Pacienti budou sledováni denně (pondělí až pátek) po dobu až 8 hodin denně. Doprava domů autoservisem bude na konci dne zajištěna pro každého pacienta, u kterého se předpokládá, že má tuto klinickou potřebu.

V den 1 indukce naltrexonem jsou účastníci předem léčeni prochlorperazinem 10 mg na nevolnost, následuje první dávka naltrexonu 1 mg. Vzestupné dávky naltrexonu pak budou pomalu titrovány směrem nahoru (3 mg, 12 mg, 25 mg). Pacientům budou k dispozici adjuvantní léky a budou zahrnovat klonidin na myalgie, prochlorperazin na nevolnost, klonazepam na snížení úzkosti a dysforie a trazodon nebo zolpidem na nespavost. Účastníkům budou poskytnuty dávky adjuvantních léků, které si mohou vzít domů, v malých dávkách a podle schématu snižování po dobu jednoho týdne po podání XR-NTX. Účastníci budou muset navštěvovat kliniku denně a zůstat tam alespoň 1 hodinu, aby bylo umožněno pečlivé sledování, s možností zůstat tak dlouho, jak je nutné k dosažení úlevy od příznaků a zdravotní stability před propuštěním domů.

Jakmile bylo tolerováno 25 mg naltrexonu, může účastník dostat 380 mg IM XR-NTX.

U žen bude navíc v den podání XR-NTX proveden těhotenský test z moči. Před podáním XR-NTX účastníci, kteří nevyhověli schématu perorálního naltrexonu, doprovázeni výpadky v užívání opioidů, nebo v jakémkoli případě, u kterého se výzva jeví jako klinicky indikovaná podle úsudku lékaře studie nebo výzkumného týmu, dostane před podáním XR-NTX provokační dávku naloxonu. Pro účastníky, kteří úspěšně dokončí studii a požádají o pokračování v údržbě XR-NTX, budou uspořádána doporučení místním poskytovatelům léčby.

Injekce XR-NTX: XR-NTX bude podáván, jakmile bude tolerován naltrexon 25 mg, jako intramuskulární injekce (380 mg) do jedné hýždě jedním z výzkumných psychiatrů nebo výzkumných sester společnosti STARS, kteří jsou v současné době vyškoleni a podávají XR- NTX v jiných protokolech. Účastníci budou pozorováni po dobu nejméně 2 hodin po první injekci. Účastníkům bude nabídnuta druhá injekce v týdnu 5 (čtyři týdny po podání první injekce) a třetí injekce v týdnu 9. Před podáním druhé a třetí injekce ve STARS budou pacienti buď poskytovat opioid-negativní moč, nebo projít testem na naloxon.

Při každé návštěvě STARS se pacient setká s výzkumným asistentem, aby dokončil hodnocení výzkumu, včetně vlastního hlášení abstinenčních příznaků, nálady a užívání drog. Vzorky krve se odebírají podle protokolu pro sérové ​​hladiny naltrexonu a jaterní enzymy. Pacient při každé návštěvě poskytne vzorek moči pod dohledem zaměstnance. STARS je zaměstnán jak mužskými, tak ženskými výzkumnými asistenty, takže všechny moči mohou být náležitě monitorovány.

Všichni účastníci obdrží týdenní psychosociální intervenci zaměřenou na dodržování léků, která bude informována o strategiích prevence relapsu, které jsme dříve vyvinuli v Behavioral Naltrexone Therapy a které poskytl lékař studie (Rothenberg, Sullivan et al. 2002). Vyvinuli jsme přístup k prevenci relapsu, který zahrnuje důraz na dodržování NTX. Účastníci budou dostávat tuto terapii během týdenních návštěv v ambulantních týdnech 1-12 po zavedení XR-NTX.