Esmolol w leczeniu hemodynamicznych skutków wstrząsu septycznego

Wstrząs septyczny jest główną przyczyną zgonów na całym świecie, a śmiertelność często waha się od 30 do 50%, ale w niektórych miejscach może być nawet wyższa. Pomimo postępów w medycynie intensywnej terapii w ciągu ostatnich kilku dekad, niewiele interwencji terapeutycznych wykazało korzyści w zakresie śmiertelności w tej populacji, poza lekami przeciwdrobnoustrojowymi, płynami dożylnymi i kontrolowaniem źródła zakażenia; wiele środków, które w pewnym momencie okazały się obiecujące, ostatecznie nie przyniosły znaczących korzyści klinicznych. W związku z tym istnieje ciągła potrzeba określenia interwencji terapeutycznych, które mogą modyfikować przebieg choroby u tych pacjentów.

Wstrząs septyczny tradycyjnie charakteryzuje się hiperdynamicznym profilem hemodynamicznym z wysokim rzutem serca (CO) i niskim ogólnoustrojowym oporem naczyniowym (SVR) w połączeniu z nadmierną stymulacją katecholaminami. Tachykardia jest częstym objawem wstrząsu septycznego jako wczesny mechanizm kompensacyjny zwiększający pojemność minutową serca w warunkach niskiego SVR. Często tachykardia utrzymuje się poza początkowymi stadiami wstrząsu septycznego i jest związana z ograniczeniem rozkurczowego napełniania komór, zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen i kardiomiopatią wywołaną tachykardią, a także z depresją mięśnia sercowego, immunosupresją i bezpośrednią toksycznością miocytów poprzez przeciążenie wapniem. Ogólnie rzecz biorąc, praktyka kliniczna polegała na unikaniu prób kontrolowania odpowiedzi tachykardii z obawy przed pogorszeniem pojemności minutowej serca i spowodowaniem zapaści sercowo-naczyniowej. Jednak niedawne jednoośrodkowe randomizowane badanie dożylnego antagonisty receptora beta-1-adrenergicznego esmololu wykazało, że kontrola częstości akcji serca do bardziej „normalnego” zakresu była bezpieczna, dobrze tolerowana i wydawała się korzystna, z 30% redukcją śmiertelności stwierdzoną w ta próba.

Chociaż jest to intrygująca koncepcja, której wyniki wydają się obiecujące, konieczne są dalsze badania wśród kohorty OIOM w Stanach Zjednoczonych, zanim podawanie beta-adrenolityków pacjentowi we wstrząsie septycznym zostanie wprowadzone do rutynowej praktyki klinicznej. Stawiamy hipotezę, że podawanie esmololu pacjentom we wstrząsie septycznym zależnym od wazopresorów z tachykardią obniży częstość akcji serca, poprawiając w ten sposób czas napełniania rozkurczowego i poprawiając pojemność minutową serca, co skutkuje zmniejszeniem zapotrzebowania na wspomaganie wazopresyjne. Aby przetestować naszą hipotezę, przeprowadzamy randomizowane badanie fazy II w celu ustalenia, czy esmolol zmniejsza zapotrzebowanie na wazopresory (pierwszorzędowy punkt końcowy) i zmienia kaskadę zapalną, jak również zużycie tlenu u pacjentów ze wstrząsem septycznym (drugorzędowe punkty końcowe).