Immunoterapia i badanie SBRT w raku trzustki o granicznej resekcyjności

Kryteria przyjęcia:

• Rozpoznanie histologiczne gruczolakoraka trzustki potwierdzone patologią.

• Pacjenci muszą mieć raka trzustki o granicznej resekcji bez rozsiewu przerzutów, co określono na podstawie wyjściowego diagnostycznego tomografii komputerowej z kontrastem dożylnym (lub MRI). CT należy wykonać zgodnie z określonym protokołem trzustki, takim jak trójfazowe obrazowanie przekrojowe z cienkimi przekrojami. Preferowana jest optymalna technika wielofazowa, obejmująca fazę bez kontrastu oraz fazę wzmocnienia kontrastowego tętnic, miąższu trzustki i żyły wrotnej z cienkimi nacięciami (3 mm) w całym brzuchu. Badania muszą zostać ocenione przez radiologa i/lub chirurga i uznane za kwalifikujące się do resekcji, zgodnie z poniższą definicją:

  1. Borderline resection- Guzy uznane za graniczne resekcyjne definiuje się w następujący sposób:
  2. Zajęcie żylne SMV/żyły wrotnej wykazujące zaczep guza z uciskiem i zwężeniem światła, otoczka SMV/żyły wrotnej, ale bez otoczki pobliskich tętnic lub niedrożność krótkiego odcinka żyły wynikająca z skrzepliny guza lub otoczki, ale z odpowiednim naczynia proksymalnego i dystalnego w stosunku do obszaru zajęcia naczynia, co pozwala na bezpieczną resekcję i rekonstrukcję
  3. Otoczenie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej do tętnicy wątrobowej z osłoną krótkiego odcinka lub bezpośrednim przyleganiem tętnicy wątrobowej bez przedłużenia do osi trzewnej.
  4. Słup guza SMA nie powinien przekraczać więcej niż 180 stopni obwodu ściany naczynia.

• Do guzów uznanych za nieoperacyjne ze względu na zaawansowanie miejscowe zalicza się brak przerzutów odległych oraz:

  1. Głowa: Większa niż 180 stopni otoczka SMA lub jakikolwiek filar trzewny lub nieodwracalny SMV/okluzja wrotna lub naciekanie aorty lub otoczka.
  2. Trzon: większy niż 180 stopni SMA lub otoczka trzewna lub nieodwracalny SMV/okluzja wrotna lub naciekanie aorty.
  3. Ogon: SMA lub otoczka trzewna większa niż 180 stopni.
  4. Stan węzłów chłonnych: Zajęcie węzłów chłonnych poza polem resekcji należy uznać za nieoperacyjne z powodu odległego rozprzestrzeniania się i dlatego nie kwalifikuje się do tego protokołu.
• Stan sprawności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≤ 1.
• Albumina surowicy ≥ 2,0 gm/dl.
• Oczekiwane przeżycie ≥ 6 miesięcy.

• Odpowiednia funkcja narządów, w tym:

  1. Szpik: WBC ≥3000/mm^3 i płytki krwi ≥100 000/mm^3.
  2. Wątroba: bilirubina całkowita w surowicy ≤ 1,5 mg/dl, ALT (SGPT) i AST (SGOT) ≤3 x górna granica normy (GGN) w momencie włączenia. Jeśli pacjent ma podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby w momencie wstępnej prezentacji lub rozwija się w trakcie badań i są one wynikiem mechanicznej niedrożności drenażu żółci przez ucisk lub naciekanie guza, można założyć dren żółciowy, jak opisano w praktyce NCCN Wytyczne w Oncology V2.2012. Jeżeli drenaż pozwala na spełnienie kryteriów włączenia testów czynnościowych wątroby, pacjent może zostać włączony.
  3. Nerki: kreatynina w surowicy (sCr) ≤2,0 x GGN lub klirens kreatyniny (Ccr) ≥30 ml/min.
• Pacjenci muszą być w stanie zrozumieć badanie, związane z nim ryzyko, skutki uboczne i potencjalne korzyści oraz być w stanie wyrazić pisemną świadomą zgodę na udział. Pacjenci mogą nie wyrazić zgody na podstawie trwałego pełnomocnictwa (DPA).
• Wszystkie osoby mogące zajść w ciążę muszą wyrazić zgodę na stosowanie środków antykoncepcyjnych lub unikanie ciąży podczas włączenia do badania i otrzymywania produktu eksperymentalnego oraz przez jeden miesiąc po ostatniej immunizacji.

Kryteria wyłączenia:

• Wiek <18 lat.
• Aktywne przerzuty.
• Inny nowotwór złośliwy w ciągu pięciu lat, chyba że prawdopodobieństwo nawrotu wcześniejszego nowotworu wynosi <5%, zgodnie z ustaleniami głównego badacza na podstawie dostępnych informacji. Do badania kwalifikują się również pacjenci leczeni z powodu raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego skóry lub pacjenci z nowotworami złośliwymi w przeszłości, którzy nie chorowali przez co najmniej pięć lat.
• Historia przeszczepów narządów.
• Obecna, aktywna terapia immunosupresyjna, taka jak cyklosporyna, takrolimus itp.
• Osoby przyjmujące z jakiegokolwiek powodu przewlekłą ogólnoustrojową terapię kortykosteroidami nie kwalifikują się. Pacjenci mogą otrzymywać steroidy jako profilaktyczne leki przeciwwymiotne zgodnie ze schematem mFOLFIRINOX. Kwalifikują się pacjenci otrzymujący wziewne lub miejscowe kortykosteroidy. Pacjenci, którzy po rozpoczęciu leczenia wymagają przewlekłego stosowania ogólnoustrojowych kortykosteroidów, zostaną usunięci z badania.
• Znacząca lub niekontrolowana zastoinowa niewydolność serca (CHF), zawał mięśnia sercowego lub znaczące komorowe zaburzenia rytmu w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.
• U pacjenta występuje czynna, niekontrolowana infekcja bakteryjna, wirusowa lub grzybicza wymagająca leczenia ogólnoustrojowego.
• Choroba autoimmunologiczna (np. toczeń rumieniowaty układowy (SLE), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) itp.). Kwalifikują się pacjenci z odległą historią astmy lub łagodną aktywną astmą.
• Inne poważne stany medyczne, które mogą ograniczyć oczekiwaną długość życia do mniej niż 2 lat (np. czynna marskość wątroby) lub poważna choroba w opinii medycznej badacza klinicznego.
• Jakikolwiek stan, psychiatryczny lub inny, który wykluczałby świadomą zgodę, konsekwentną obserwację lub zgodność z jakimkolwiek aspektem badania (np. nieleczona schizofrenia lub inne znaczące upośledzenie funkcji poznawczych itp.).
• Znana historia alergii lub nadwrażliwości na którykolwiek z badanych leków lub którąkolwiek z ich substancji pomocniczych.
• Kobiety w ciąży lub karmiące ze względu na nieznany wpływ szczepień na rozwijający się płód lub noworodka. (W przypadku pacjentek mogących zajść w ciążę, oznaczenie βHCG należy wykonać w ciągu 14 dni od pierwszego leczenia).
• Znany wirus HIV.
• Wcześniejsze leczenie chemioterapią lub radioterapią raka trzustki lub wcześniejsze leczenie radioterapią w przypadku innych rozpoznań w oczekiwanych obszarach leczenia raka trzustki.
• Obecna neuropatia obwodowa stopnia II lub wyższego.