Badanie pooperacyjne dotyczące leczenia HVSI vs LVSI w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych

Wstęp: Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (CRS) jest częstym stanem zapalnym górnych dróg oddechowych, trwającym ponad 8 do 12 tygodni. Główne objawy to przekrwienie/pełność twarzy, ból/ucisk twarzy, niedrożność/zatkanie nosa, ropny wydzielina z nosa oraz zmniejszenie lub utrata węchu. Rozpoznanie musi obejmować dwa główne objawy i endoskopowe dowody na obecność polipów, obrzęku lub śluzowo-ropnej wydzieliny z przewodu środkowego i/lub zmian CT w błonie śluzowej zatok lub kompleksów kostno-przewodowych.

Szacuje się, że CRS występuje u 5% populacji kanadyjskiej i do 16% w niektórych populacjach dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Zapalenie zatok wiąże się z poważnym obciążeniem dla społecznej opieki zdrowotnej, kosztującym miliardy dolarów rocznie w Ameryce Północnej. Leczenie farmakologiczne CRS obejmuje miejscowe stosowanie soli fizjologicznej i kortykosteroidów w aerozolu, ogólnoustrojowe steroidy i środki przeciwdrobnoustrojowe. W szczególności irygacja nosa solą fizjologiczną (SNI) jest bezpiecznym, niefarmakologicznym sposobem leczenia oraz ważnym i skutecznym elementem leczenia CRS. SNI może różnić się w zależności od stężenia (np. hipertoniczny, izotoniczny, hipotoniczny) i urządzenia (np. strzykawka z gruszką, mgiełka do nosa, wyciskana butelka).

Klinika Mayo niedawno dokonała przeglądu głównych wytycznych konsensusu ekspertów dotyczących leczenia CRS. Chociaż stwierdzili ogólny niedostatek kontrolowanych badań dotyczących jakiegokolwiek leczenia oraz brak konsensusu lub algorytmu w leczeniu CRS, istnieje ogólna zgoda co do stosowania SNI w tej populacji. W tym przeglądzie nie wspomniano o leczeniu CRS w okresie pooperacyjnym ani nie zalecono, jaki rodzaj SNI jest najlepszy.

Niewiele badań analizuje różne preparaty SNI w okresie pooperacyjnym. Zostały one podkreślone przez kanadyjskich autorów w niedawnym wyczerpującym przeglądzie SNI w zapaleniu zatok. Trzy badania, wszystkie starsze niż 15 lat, obejmują preparaty, które nie są obecnie w powszechnym użyciu, a nawet dostępne w Ameryce Północnej. Pokazały one, że strumienie wody morskiej pod ciśnieniem były skuteczniejsze niż krople do nosa. Niedawno Harvey i in. zbadali, w jaki sposób irygacja jest dostarczana i zatrzymywana w zatoce przy użyciu bardziej powszechnych urządzeń. W modelu ze zwłok porównali oni irygację nosa dużą objętością soli fizjologicznej (HVSI) z urządzeniami do irygacji nosa solą fizjologiczną o małej objętości (LVSI) i stwierdzili większą dostawę (p<0,02) w przypadku tych pierwszych. Do tej pory nie ma badań porównujących HVSI z LVSI, oceniających subiektywne korzyści dla pacjenta i obiektywne wyniki pomiarów endoskopowych u pacjentów z pooperacyjnym CRS.

W jednym badaniu zbadano dwa różne urządzenia SNI w zarządzaniu CRS. Autorzy zrekrutowali 150 pacjentów z CRS w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej i losowo przydzielili ich do dwóch tygodni SNI ze strzykawką z gruszką, SNI z naczyniem do irygacji nosa i grupą kontrolną masażu refleksologicznego. W obu leczonych grupach stosowano hipertoniczną sól fizjologiczną. Subiektywne kwestionariusze były podawane na początku i na końcu okresu badania. Obie grupy znacznie się poprawiły, bez znaczącej różnicy między dwoma urządzeniami SNI. Pacjenci w równym stopniu preferowali oba urządzenia.

Preparaty HVSI i LVSI popularne wśród pacjentów i lekarzy to odpowiednio NeilMed® Sinus Rinse™ i Salinex®. Są to dwa przykłady terapii dodatnim ciśnieniem, które były szeroko stosowane w Ameryce Północnej, poprzedzając wystarczającą medycynę opartą na dowodach, wykazującą bezpieczeństwo i skuteczność. Jest tak prawdopodobnie dlatego, że miejscowe aerozole z solą fizjologiczną są uważane za bezpieczne; nie wymagają recepty i, co najważniejsze, masowej kampanii marketingowej wokół urządzeń SNI. Urządzenia SNI były szeroko komentowane w wiadomościach i pojawiały się w głównych programach telewizyjnych, w tym w Oprah Winfrey Show, New York Times i licznych filmach internetowych.

CEL: Celem tego badania jest określenie, czy istnieje korzyść kliniczna z irygacji nosa dużymi objętościami soli fizjologicznej (HVSI) w porównaniu z irygacją małymi objętościami soli fizjologicznej (LVSI) w okresie pooperacyjnym u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych (CRS). To badanie jest częścią wieloośrodkowego projektu współpracy zainicjowanego przez Macdonalda i in. Jednak wielkość próbki nie została uznana za wystarczającą, aby stwierdzić jakikolwiek znacząco różny wpływ między dwiema objętościami soli fizjologicznej (tj. 86 uczestników); ustalono, że wymagana jest próba o liczebności 176 (88 w każdym stanie) (patrz załącznik w sekcji 9.8). Aby to osiągnąć, naszą rolą jest zebranie danych (oraz danych z czterech innych kanadyjskich ośrodków badawczych zajmujących się rynologią) od 20 pacjentów i dodanie naszych wyników do ich wyników w celu uzyskania akceptowalnego i znaczącego wyniku. Te informacje pomogą otolaryngologom, lekarzom rodzinnym i innym pracownikom służby zdrowia polecić najlepsze pooperacyjne urządzenie do SNI (sól fizjologiczna do irygacji nosa) dla swoich pacjentów z CRS.

HIPOTEZY: Stawiamy hipotezę, że istnieje przewaga HVSI (NeilMed® Sinus Rinse™) nad LVSI (Salinex®) we wczesnym postępowaniu pooperacyjnym u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Mechaniczny efekt irygacji o dużej objętości pomaga zapewnić oczyszczenie i oczyszczenie większej powierzchni błony śluzowej zatok przynosowych.

METODA BADAWCZA: Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą oceniające subiektywne i obiektywne wyniki HSVI w porównaniu z LSVI u pacjentów poddanych endoskopowej operacji zatok przynosowych (ESS) z powodu CRS. Wyniki jednego miesiąca po operacji zostaną porównane z wynikami przedoperacyjnymi. Oczekiwana łączna liczba pacjentów włączonych do tego badania wynosi około 100 (20 pacjentów na 5 instytucji), a planowany czas zakończenia to jeden rok. W ramach naszej części badania zwrócimy się do 20 pacjentów, którym zaoferowano ESS z powodu CRS.

Dokumenty przedoperacyjne będą zawierały formularz zgody na udział w badaniu, dwa kwestionariusze subiektywne (SNOT-22 oraz Nosal and Sinus Symptom Score) do wypełnienia przez pacjenta oraz obiektywną skalę endoskopową (POSE) do wypełnienia przez chirurga . Przedoperacyjne skany CT są zwykle wykonywane u pacjentów z ESS z powodu CRS. Zostaną one ocenione przy użyciu skali Lund-McKay. Na koniec zostaną wykonane endoskopowe zdjęcia zatok nosowych, jeśli pozwolą na to zasoby w danej instytucji. Skale te opisano bardziej szczegółowo poniżej.

Testy oceniające Badanie Sinonasal Outcome Test-22 (SNOT-22) jest specyficznym dla rynologii narzędziem jakości życia, opartym na 22 pozycjach. Jest to subiektywna skala, którą wypełnia pacjent. Niższy wynik oznacza lepszą jakość życia. SNOT-22 jest powszechnie używany w badaniach klinicznych i jest niezawodny, ważny, responsywny i łatwy w użyciu.

Nasal and Sinus Symptom Score to specyficzny dla rynologii kwestionariusz oparty na 5 pozycjach. Pacjenci oceniają nasilenie tych objawów od „Brak” do „Ciężkie”.

System punktacji Perioperative Sinus Endoscopy (POSE) został opracowany w Kanadzie i służy do endoskopowej oceny jam zatok nosowych u pacjentów po ESS. Chirurg ocenia stan zapalny zawartości jamy zatokowo-nosowej, w tym małżowiny nosowej środkowej, przewodu środkowego, jamy sitowej, zachyłka/zatoki czołowej oraz zatoki klinowej. Każde miejsce jest oceniane od 0 do 2 w zależności od stopnia zaobserwowanego stanu zapalnego i/lub ropnego. Całkowity wynik jest obliczany na podstawie maksymalnie 20 punktów, w zależności od zakresu operacji. Skala ta wypadła dobrze w porównaniu z innymi podobnymi, zatwierdzonymi skalami, takimi jak system oceny stopnia zaawansowania endoskopii Lund-McKay.

Skala Lund-McKaya służy do ilościowego określenia stanu zapalnego zatok przynosowych na tomografii komputerowej. Każdemu z poniższych ocenia się w skali 0-2 w zależności od stopnia zmętnienia: sitowce przednie, sitowe tylne, zatoki szczękowe, zatoki klinowe, zatoki czołowe i jednostka kostno-przewodowa. Całkowity wynik jest obliczany na podstawie 24 punktów, wysoki wynik wskazuje na cięższą chorobę. Skala ta jest również szeroko stosowana w ocenie CRS, jest wiarygodna i trafna.

Interwencja/leczenie:

W dniu zabiegu pacjenci otrzymają pudełko zawierające HVSI (NeilMed SINUS RINSE) lub LVSI (Salinex®). Pacjent zostanie losowo przydzielony za pomocą programu komputerowego, a pudełko zawierające aerozol będzie takie samo, niezależnie od tego, które z nich zostanie użyte. Wskazówki będą takie same niezależnie od podanego systemu: dwa rozpylenia do każdego otworu nosowego dwa razy dziennie.

W ten sposób chirurg nie będzie wiedział, czy pacjent ma HVSI czy LVSI. Pacjent zostanie wyraźnie poinstruowany, aby NIE mówił chirurgowi, jakie urządzenie otrzymał. Ponadto chirurdzy biorący udział w badaniu zostaną poinstruowani, aby NIGDY nie pytać pacjenta, jakiego urządzenia użyli.

Szkody i dyskomfort:

Nawadnianie solą fizjologiczną, HVSI lub LVSI, jest uważane za bezpieczne leczenie bez skutków ubocznych. Czasami pacjenci odczuwają pewien dyskomfort, ale jest to terapia dobrze tolerowana. Nie dostrzegamy żadnego ryzyka związanego z tym leczeniem.

Pacjenci mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie z dowolnego powodu. Nie wpłynie to w żaden sposób na opiekę nad pacjentem.

Chirurdzy zajmujący się zatokami rutynowo przepisują leki w okresie przedoperacyjnym, w tym antybiotyki oraz sterydy stosowane miejscowo i/lub ogólnoustrojowo. Chirurdzy zostaną poinstruowani, aby leczyć swoich pacjentów przed operacją tak, jak zwykle, bez żadnych zmian w leczeniu poza randomizowaną butelką do irygacji solą fizjologiczną.

Miesiąc po operacji pacjenci zostaną poddani ponownej ocenie w klinice. Wypełnione zostaną kwestionariusze SNOT-22, Nosowe i zatokowe (przez pacjentów) i POSE (przez chirurgów) oraz wykonane zostaną zdjęcia endoskopowe.

Przedoperacyjne i jeden miesiąc po operacji SNOT-22, punktacja objawów nosowych i zatokowych oraz wyniki POSE dla HVSI i LVSI zostaną porównane w celu określenia, czy istnieje znacząca różnica w subiektywnych i / lub obiektywnych wynikach. Pacjenci zostaną podzieleni na straty zgodnie z ciężkością choroby za pomocą przedoperacyjnych kwestionariuszy i skali Lund-McKaya, aby określić, czy pacjenci z różnym stopniem ciężkości choroby odnoszą więcej korzyści z jednego urządzenia wprowadzającego niż z drugiego.

Mamy nadzieję zaangażować 5 chirurgów zajmujących się zatokami z całej Kanady, głównie z akademickich instytucji szkolnictwa wyższego. Każdy chirurg włączy do tego badania 20 pacjentów, co daje całkowitą rekrutację do badania 100 pacjentów. Każdy chirurg złoży wniosek do Rady Etyki Badań własnej instytucji.

Dane od wszystkich 5 chirurgów zostaną zebrane przez głównego badacza (AJ). Dane zostaną przesłane w sposób poufny bezpiecznym faksem. Nazwiska pacjentów i inne specyficzne identyfikatory nie będą dołączane do korespondencji.

PROPONOWANA ANALIZA DANYCH: Dane zostaną wprowadzone do arkusza kalkulacyjnego Excel, a analiza statystyczna zostanie zastosowana z Pakietem Statystycznym dla Nauk Społecznych (SPSS) wersja 13. Całkowitą wielkość próby obliczono na 100 pacjentów (5 chirurgów, 20 pacjentów na chirurga w każdej instytucji), co dałoby użyteczną i wykonalną analizę bez nadmiernego uciążliwości. Ze względu na brak badań w tej dziedzinie samo osiągnięcie tych wyników badań byłoby znaczącym osiągnięciem. Następnie dane od tych 100 pacjentów zostaną dodane do wcześniej określonych 86 (które zostaną wysłane przez dr Macdonalda w Toronto), umieszczone w tym samym arkuszu kalkulacyjnym i przeanalizowane.

Implikacje badań: Jak stwierdzono powyżej, nasze wyniki mogą dostarczyć niezbędnych dowodów na powszechny trend wśród otolaryngologów. Będzie to pierwsze badanie dokumentujące wartość aerozoli o różnej objętości w leczeniu pooperacyjnej operacji zatok; wyniki potencjalnie nadają się do opublikowania w dużym czasopiśmie i będą stanowić duży wspólny wysiłek kanadyjskich otolaryngologów. Pomogłoby to utrzymać reputację Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej i Oddziału Otolaryngologii w zakresie badań światowej klasy.