Pooperační studie o léčbě chronické rinosinusitidy HVSI vs LVSI

Východiska: Chronická rinosinusitida (CRS) je běžný zánětlivý stav horních cest dýchacích, který trvá déle než 8 až 12 týdnů. Mezi hlavní příznaky patří překrvení/plnost obličeje, bolest/tlak v obličeji, nosní obstrukce/ucpání, hnisavá nosní drenáž a snížení nebo ztráta čichu. Diagnóza musí zahrnovat dva hlavní příznaky a to buď endoskopický průkaz polypů, edému nebo hlenohnisavého výtoku ze středního meatu a/nebo CT změny ve sliznici dutin nebo osteomeatálních komplexů.

CRS má odhadovanou prevalenci 5 % v kanadské populaci a až 16 % v některých dospělých populacích ve Spojených státech. Sinusitida je spojena s velkou sociální zátěží zdravotní péče, která v Severní Americe stojí miliardy dolarů ročně. Medikamentózní léčba CRS zahrnuje lokální fyziologický roztok a kortikosteroidní spreje, systémové steroidy a antimikrobiální látky. Specificky je výplach nosu fyziologickým roztokem (SNI) bezpečnou, nefarmakologickou léčbou a důležitou a účinnou složkou v léčbě CRS. SNI se může lišit podle koncentrace (např. hypertonický, izotonický, hypotonický) a přístrojový (např. injekční stříkačka, nosní mlha, stlačovací láhev).

Klinika Mayo nedávno přezkoumala hlavní odborná doporučení týkající se lékařské léčby CRS. Ačkoli uznali celkový nedostatek kontrolovaných studií pro jakoukoli medikamentózní léčbu a nedostatek konsenzu nebo algoritmu v léčbě CRS, existuje celková shoda ohledně použití SNI v této populaci. V tomto přehledu nebyla zmínka o léčbě CRS v pooperačním období ani doporučení, jaký typ SNI je nejlepší.

Několik studií zkoumá různé formulace SNI v pooperačním období. Na ně upozornili kanadští autoři v nedávném vyčerpávajícím přehledu SNI u sinusitidy. Tři studie, všechny starší než 15 let, zahrnují formulace, které nejsou v současné době populární nebo dokonce dostupné v Severní Americe. Ty skutečně ukázaly, že tlakové trysky nebo spreje mořské vody byly účinnější než nosní kapky. Nedávno Harvey et al. zkoumali, jak je irigace dodávána a zadržována v sinu, pomocí běžnějších zařízení. V kadaverózním modelu porovnávali vysokoobjemovou nazální irigaci solným roztokem (HVSI) se zařízeními pro nízkoobjemovou nosní výplach solným roztokem (LVSI) a zjistili větší dodávku (p<0,02) u prvně jmenovaného. Dosud neexistují žádné studie porovnávající HVSI a LVSI s použitím subjektivního prospěchu pro pacienta a objektivních výsledků endoskopického měření u pooperačních pacientů s CRS.

Jedna studie zkoumala dvě různá zařízení SNI při řízení CRS. Autoři přijali 150 subjektů s CRS v prostředí primární péče a randomizovali je do dvoutýdenní SNI s injekční stříkačkou, SNI s nazální irigační nádobou a do kontrolní skupiny reflexní masáže. V obou léčebných skupinách byl použit hypertonický fyziologický roztok. Subjektivní dotazníky byly zadány na začátku a na konci období studie. Obě skupiny se významně zlepšily, bez významného rozdílu mezi oběma přístroji SNI. Pacienti stejně preferovali obě zařízení.

Populární přípravky HVSI a LVSI u pacientů a lékařů jsou NeilMed® Sinus Rinse™ a Salinex®. Toto jsou dva příklady léčby pozitivním tlakem, které se v Severní Americe široce používaly před dostatečnou medicínou založenou na důkazech prokazující bezpečnost a účinnost. Je to pravděpodobně proto, že topické spreje s fyziologickým roztokem jsou považovány za bezpečné; nevyžadují předpis a možná nejdůležitější je masivní marketingová kampaň kolem zařízení SNI. Zařízení SNI získala významné zpravodajství a objevila se ve velkých televizních pořadech, včetně Oprah Winfrey Show, New York Times a mnoha internetových videí.

ÚČEL: Účelem této studie je zjistit, zda existuje klinický přínos vysokoobjemové nazální výplachy (HVSI) oproti nízkoobjemové výplachu solným roztokem (LVSI) v pooperačním období u pacientů s chronickou rinosinusitidou (CRS). Tato studie je součástí multicentrického kolaborativního projektu iniciovaného Macdonaldem et al. Velikost vzorku však nebyla považována za dostatečnou pro závěr o jakémkoli významně odlišném účinku mezi dvěma objemy fyziologického roztoku (tj. 86 účastníků); bylo stanoveno, že je zapotřebí velikost vzorku 176 (88 v každé podmínce) (viz příloha v části 9.8). Abychom toho dosáhli, je naší úlohou shromáždit data (plus data ze čtyř dalších kanadských rinologických výzkumných center) od 20 pacientů a přidat naše zjištění k jejich, abychom stanovili přijatelný a významný výsledek. Tyto informace by pomohly otolaryngologům, rodinným lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům doporučit nejlepší pooperační SNI (solný nazální výplach) zařízení pro jejich pacienty s CRS.

HYPOTÉZY: Předpokládáme, že existuje výhoda HVSI (NeilMed® Sinus Rinse™) oproti LVSI (Salinex®) v časné pooperační léčbě u pacientů s chronickou rinosinusitidou. Mechanický efekt velkoobjemové irigace pomáhá zajistit odstranění a vyčištění větší plochy sinonazální sliznice.

VÝZKUMNÁ METODA: Toto je multicentrická, randomizovaná, jednoduše zaslepená, kontrolovaná prospektivní studie hodnotící subjektivní a objektivní výsledky HSVI versus LSVI u pacientů, kteří podstoupili endoskopickou sinusovou operaci (ESS) pro CRS. Jednoměsíční pooperační skóre bude porovnáno s předoperačním skóre. Očekávaný celkový počet pacientů zařazených do této studie je přibližně 100 (20 pacientů na 5 institucí), s plánovanou dobou dokončení jeden rok. Pro naši část studie oslovíme 20 pacientů, kterým je nabídnuta ESS pro CRS.

Předoperační dokumenty budou zahrnovat formulář souhlasu s účastí ve výzkumné studii, dva subjektivní dotazníky (SNOT-22 a skóre nosních a sinusových příznaků), které vyplní pacient, a objektivní endoskopickou škálu (POSE), kterou vyplní chirurg. . Předoperační CT vyšetření se obvykle provádí u pacientů s ESS pro CRS. Ty budou hodnoceny pomocí skóre Lund-McKay. Nakonec budou pořízeny endoskopické sinonazální snímky, pokud to zdroje v konkrétní instituci dovolí. Tyto stupnice jsou podrobněji popsány níže.

Hodnotící testy Průzkum Sinonasal Outcome Test-22 (SNOT-22) je nástroj kvality života specifický pro rinologii, založený na 22 položkách. Je to subjektivní škála, kterou vyplňuje pacient. Nižší skóre znamená lepší kvalitu života. SNOT-22 se běžně používá v klinickém výzkumu a je spolehlivý, platný, citlivý a snadno použitelný.

Skóre nosních a sinusových příznaků je dotazník specifický pro rinologii založený na 5 položkách. Pacienti hodnotí závažnost těchto příznaků od „Žádné“ po „Závažné“.

Skórovací systém Perioperative Sinus Endoscopy (POSE) byl vyvinut v Kanadě a používá se k endoskopickému hodnocení sinonazálních dutin pacientů, kteří měli ESS. Chirurg posoudí zánětlivý stav obsahu sinonazální dutiny, včetně střední skořepiny, středního meatu, etmoidální dutiny, frontálního recesu/sinusu a sfenoidálního sinu. Každé místo je hodnoceno od 0 do 2 v závislosti na stupni pozorovaného zánětu a/nebo hnisání. Celkové skóre se vypočítá z celkového počtu až 20 v závislosti na rozsahu operace. Tato škála se dobře srovnávala s jinými podobnými validovanými škálami, jako je Lund-McKayův endoskopický stagingový systém.

Lund-McKay skóre se používá ke kvantifikaci sinonazálního zánětu na CT vyšetření. Každé z následujících je přiděleno skóre 0-2 v závislosti na stupni opacifikace: přední etmoidy, zadní etmoidy, maxilární sinus, sfénoidní sinus, frontální sinus a osteomeatální jednotka. Celkové skóre se vypočítá z 24, což je vysoké skóre, které ukazuje na závažnější onemocnění. Tato škála je také široce používána při hodnocení CRS a je spolehlivá a validní.

Intervence/Léčba:

V den operace bude pacientům poskytnuta krabička obsahující buď HVSI (NeilMed SINUS RINSE) nebo LVSI (Salinex®). Pacient bude randomizován pomocí počítačového softwarového programu a krabička obsahující sprej bude stejná bez ohledu na to, který z nich byl použit. Pokyny budou stejné bez ohledu na daný systém: dva vstřiky do každé nosní dírky dvakrát denně.

Tímto způsobem bude chirurg zaslepen, zda má pacient HVSI nebo LVSI. Pacient bude jasně poučen, aby NEŘÍKAL chirurgovi, jaké zařízení mu bylo podáno. Kromě toho budou chirurgové zapojení do studie instruováni, aby se NIKDY neptali pacienta, jaké zařízení použili.

Škody a nepohodlí:

Irigace solným roztokem, HVSI nebo LVSI, je považována za bezpečnou léčbu bez nežádoucích účinků. Občas pacienti pocítí určité nepohodlí, ale je to dobře tolerovaná terapie. U této léčby nevnímáme žádná rizika.

Pacienti mohou ze studie kdykoli z jakéhokoli důvodu odstoupit. To nijak neovlivní péči o pacienty.

Sinusoví chirurgové rutinně předepisují léky v předoperačním období, včetně antibiotik a topických a/nebo systémových steroidů. Chirurgové budou instruováni, aby své pacienty ošetřili předoperačně tak, jak by to dělali normálně, bez jakýchkoliv změn v léčbě kromě randomizované solné irigační lahvičky.

Měsíc po operaci budou pacienti na klinice znovu posouzeni. Budou vyplněny dotazníky SNOT-22, skóre nosních a sinusových příznaků (podle pacientů) a POSE (podle chirurgů) a budou pořízeny endoskopické fotografie.

Předoperační a jeden měsíc pooperační SNOT-22, skóre nosních a sinusových příznaků a skóre POSE pro HVSI a LVSI budou porovnány, aby se určilo, zda existuje významný rozdíl v subjektivních a/nebo objektivních výsledcích. Pacienti budou stratifikováni podle závažnosti onemocnění pomocí předoperačních dotazníků a skóre Lund-McKay, aby se určilo, zda pacienti s různou závažností onemocnění těží více z jednoho aplikačního zařízení než z druhého.

Doufáme, že zapojíme 5 sinusových chirurgů z celé Kanady, většinou z akademických institucí terciární péče. Každý chirurg zapojí do této studie 20 pacientů, takže celkový nábor do studie bude 100 pacientů. Každý chirurg předloží návrh Etické radě pro výzkum své vlastní instituce.

Údaje od všech 5 chirurgů budou shromažďovány primárním vyšetřovatelem (AJ). Data budou odeslána důvěrným způsobem prostřednictvím zabezpečeného faxu. Jména pacientů a další specifické identifikátory nebudou součástí korespondence.

NAVRHOVANÁ ANALÝZA DAT: Data budou vložena do tabulky Excel a statistická analýza bude aplikována se Statistickým balíčkem pro společenské vědy (SPSS) vs.13. Celková velikost vzorku byla vypočtena na 100 pacientů (5 chirurgů, 20 pacientů na chirurga v každé instituci), což by poskytlo užitečnou a dosažitelnou analýzu, aniž by byla příliš těžkopádná. Vzhledem k nedostatku výzkumu v této oblasti by samotné dosažení těchto studijních čísel představovalo významný úspěch. Následně budou data od těchto 100 pacientů přidána k údajům z dříve určených 86 (která zašle Dr. Macdonald v Torontu), umístěna do stejné tabulky a analyzována.

Důsledky výzkumu: Jak je uvedeno výše, naše výsledky mohou poskytnout potřebné důkazy pro společný trend mezi otolaryngology. Toto bude první studie, která dokumentuje hodnotu spreje s různým objemem k léčbě pooperační chirurgie dutin; výsledky jsou potenciálně publikovatelné ve velkém časopise a představovaly by velké společné úsilí mezi kanadskými otolaryngology. Pomohlo by to udržet reputaci University of British Columbia a Division of Otolaryngology ve výzkumu světové úrovně.