Czy ultradźwięki pomagają pensjonariuszom młodszych anestezjologów w umieszczaniu analgezji porodowej u pacjentek w ciąży

Znieczulenie zewnątrzoponowe zapewnia doskonałą analgezję i znieczulenie podczas porodu. Niestety, niepowodzenie znieczulenia i analgezji zewnątrzoponowej jest częstym problemem klinicznym. W heterogenicznej kohorcie 2140 pacjentów chirurgicznych opisano odsetek niepowodzeń znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku lędźwiowym na poziomie 27%. Jednak definicja nieudanego znieczulenia zewnątrzoponowego jest szeroka. Różne definicje obejmują niewystarczającą analgezję do przemieszczenia cewnika do przejścia na znieczulenie ogólne. Niepowodzenie znieczulenia zewnątrzoponowego może wynikać z trudności technicznych, niedoborów lub przedawkowania środków miejscowo znieczulających, zrostów przegrody zewnątrzoponowej lub linii środkowej oraz wprowadzenia cewnika zewnątrzoponowego przez otwór międzykręgowy lub do przestrzeni zewnątrzoponowej przedniej. W badaniu obrazowym nieudanych znieczuleń zewnątrzoponowych nieprawidłowe umieszczenie cewnika odpowiadało za połowę niepowodzeń, podczas gdy u pozostałych pacjentów odczuwano suboptymalne znieczulenie przez prawidłowo umieszczony cewnik.

Ogólna częstość niepowodzeń była mniejsza u pacjentów otrzymujących połączone cewniki rdzeniowo-zewnątrzoponowe (CSE) w porównaniu z znieczuleniem zewnątrzoponowym. W jednym badaniu technika CSE zapewniła mniejsze wskaźniki niepowodzeń w znieczuleniu podczas porodu i porównywalne lub zmniejszone wskaźniki niepowodzeń w znieczuleniu chirurgicznym w porównaniu ze zgłaszanymi wskaźnikami niepowodzeń w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Uważa się, że dodatni przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego w igle podpajęczynówkowej potwierdza prawidłowe umieszczenie igły zewnątrzoponowej w przestrzeni zewnątrzoponowej, a także potwierdza położenie igły zewnątrzoponowej w linii środkowej. Umieszczenie igły zewnątrzoponowej w pozycji środkowej zminimalizuje nieprawidłowe umieszczenie cewnika z jednej strony, zapewniając symetryczne znieczulenie w porównaniu z jednostronnym znieczuleniem.

Jednak praktyka CSE i umieszczania cewnika zewnątrzoponowego opiera się na palpacji anatomicznych punktów orientacyjnych, które nie zawsze są łatwe do wyczucia. Dlatego igła zewnątrzoponowa może być umieszczona „poza linią środkową” pomimo dodatniej utraty oporu (LOR), która powoduje ujemny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego w igle rdzeniowej i nieprawidłowo umieszczony cewnik. W rezultacie nieprawidłowe umieszczenie cewnika spowoduje „nieudane” lub nieoptymalne znieczulenie zewnątrzoponowe.

Ultradźwięki zostały ostatnio wykorzystane do ułatwienia znieczulenia zewnątrzoponowego odcinka lędźwiowego i rdzenia kręgowego. Obrazowanie USG odcinka lędźwiowego kręgosłupa w różnych płaszczyznach skanowania ułatwia identyfikację punktów orientacyjnych niezbędnych do właściwej lokalizacji przestrzeni zewnątrzoponowej u pacjentek w ciąży. Istnieją dwa okna akustyczne, które są skuteczne w ocenie ultrasonograficznej kręgosłupa lędźwiowego: jedno widziane z dostępu poprzecznego, a drugie widziane z dostępu podłużnego przyśrodkowego. Metoda jednoekranowa USG z dostępu poprzecznego kręgosłupa lędźwiowego dostarcza wiarygodnych informacji o punktach orientacyjnych wymaganych do znieczulenia zewnątrzoponowego. W celu prawidłowego umieszczenia środka przeciwbólowego CSE identyfikuje się prawidłową przestrzeń międzykręgową i pozycję linii środkowej.

Poprzednie badanie przeprowadzone przez zespół badawczy, porównujące technikę prowadzenia „na ślepo” i amerykańską. Nie wykazało żadnej istotnej różnicy pod względem wskaźnika sukcesu ani powikłań w przypadku żadnej z technik. Jednak badanie zostało przeprowadzone przez 4 przeszkolonych lekarzy z dużą praktyką. Na tym poziomie wyszkolenia badacze nie zaobserwowali żadnej poprawy techniki przy użyciu US. Dlatego badacze myśleli, że może odnieść większy sukces w wykazaniu poprawy techniki, gdy młodsi mieszkańcy obracają się po raz pierwszy na podłodze. Chodzi o to, aby zobaczyć, czy jest jakaś różnica w ich krzywej uczenia się przy użyciu techniki US w porównaniu z techniką „ślepą”. Każdy mieszkaniec będzie miał własną kontrolę.