Porównawcza skuteczność biopsji węzła wartowniczego w przypadku raka przewodowego in situ

Ze względu na nieinwazyjny charakter raka przewodowego in situ (DCIS), pacjenci leczeni dostępnymi terapiami mają doskonałe wyniki i bardzo niski wskaźnik śmiertelności z powodu raka piersi. Trwa poważna debata na temat sposobu leczenia zmiany DCIS, chociaż istnieje ruch w kierunku mniej intensywnej interwencji poprzez identyfikację podgrup pacjentów z korzystnymi rokowaniami. Niektóre badania prospektywne wykazały, że częstość występowania raka inwazyjnego po tej samej stronie jest nadal wysoka po poddaniu samej operacji oszczędzającej pierś (BCS), nawet wśród pacjentek z korzystnymi cechami patologicznymi. Takie odkrycia przemawiają przeciwko aktywnemu nadzorowi leczenia DCIS. Istnieją jednak dowody na to, że starsi pacjenci z DCIS mają niższy wskaźnik nawrotów po tej samej stronie, ponieważ DCIS wśród starszych pacjentów ma tendencję do lenistwa. Zidentyfikowanie odpowiednich podgrup wśród tej grupy o niższym ryzyku, które mogą bezpiecznie otrzymać mniej agresywne leczenie, może zmienić obecny schemat agresywnego leczenia.

Nawet jeśli pacjenci z DCIS zdecydują się na mniej intensywne leczenie, takie jak BCS bez radioterapii, oni i ich dostawcy muszą zdecydować, czy poddać się biopsji węzła wartowniczego (SLNB). Systematyczny przegląd wykazał, że istnieją luki w dowodach dotyczących korzyści płynących z SLNB dla DCIS. Biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo nawrotu pachowego jest niskie wśród pacjentów z DCIS, którzy otrzymali radioterapię, rutynowa SLNB nie jest zalecana dla pacjentów z DCIS. Warto zauważyć, że radioterapia może kontrolować chorobę pach, jeśli jest obecna. Jeśli badacze planują umożliwić pacjentom DCIS wybór mniej intensywnych opcji leczenia, takich jak BCS rezygnacja z radioterapii (RT), zrozumienie roli SLNB będzie kluczowe dla pacjentów i usługodawców.

Nadrzędnymi celami tego badania jest porównanie skutków ubocznych i wyników między otrzymywaniem SLNB a nieotrzymywaniem SLNB wśród starszych pacjentów z DCIS, którzy otrzymywali BCS. Dzięki tym danym badacze mają również na celu zidentyfikowanie subpopulacji, dla których mniej intensywne leczenie może być odpowiednie. Korzystając z danych powiązanych z Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER)-Medicare, nadrzędnymi celami naszego projektu są:

Wśród starszych kobiet z DCIS, które otrzymały BCS jako pierwszą operację, aby porównać wyniki biopsji węzła wartowniczego (SLNB) z nieotrzymującymi SLNB w ciągu 6 miesięcy od rozpoznania DCIS:

Cel 1: Badacze określą powiązania między SLNB a ostrymi/podostrymi skutkami ubocznymi, w tym obrzękiem limfatycznym, bólem i ograniczeniem ruchu kończyny górnej od pierwszego BCS do 9 miesięcy po rozpoznaniu Cel 2: Badacze określą powiązania między SLNB a długoterminowe wyniki, w tym śmiertelność specyficzna dla raka piersi, diagnostyka inwazyjnego raka piersi po tej samej stronie, późniejsza mastektomia jako leczony nawrót i trwałe skutki uboczne, od > 9 miesięcy po zdiagnozowaniu do zgonu lub końca okresu badania.

Nasze badanie jest retrospektywnym badaniem kohortowym z badaną populacją pacjentów DCIS w wieku powyżej 67 lat (zwanych dalej starszymi kobietami), którzy zostali zapisani do płatnego programu Medicare i mieszkali na obszarach SEER od 1998 do 2011 (2001 do 2013 r. dla Celu 2) i którzy byli obserwowani do 2012 r. (2015 r. dla Celu 2). Badacze wybrali wiek 67 lat jako wartość odcięcia, ponieważ planują wykorzystać dane z dwóch lat roszczeń do identyfikacji chorób współistniejących pacjentów i kontroli ich w naszych modelach statystycznych, a dane są dostępne po raz pierwszy w wieku 65 lat. Biorąc pod uwagę charakter naszego projektu badania obserwacyjnego, badacze zastosują standardowe analizy wielowymiarowe i metodologię oceny skłonności, aby zmniejszyć wpływ czynników zakłócających. Badacze będą kontrolować dane demograficzne pacjentów, choroby współistniejące, stan funkcjonalny, charakterystykę guza i wcześniejsze korzystanie z opieki zdrowotnej. Korzystając z odległości do najbliższego świadczeniodawcy stosującego SLNB w przypadku DCIS lub tendencji chirurga do stosowania SLNB w przypadku raka piersi w stadium I/II, badacze planują również przeprowadzenie analiz zmiennych instrumentu, jeśli to konieczne. Stratyfikując pacjentów według kluczowych cech DCIS (w tym stopnia zaawansowania, martwicy zaskórników i wielkości guza) oraz przewidywanej długości życia (biorąc pod uwagę ich wiek i choroby współistniejące), badacze mają również nadzieję zidentyfikować podgrupy pacjentów, którzy mogą bezpiecznie zrezygnować z SLNB.

W porównaniu wyjściowych charakterystyk między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi, badacze przeprowadzą standardowe statystyki opisowe przy użyciu testów chi-kwadrat dla zmiennych kategorialnych i testów t dla zmiennych ciągłych. Badacze sporządzą tabelę częstości wyników będących przedmiotem zainteresowania według grupy interwencyjnej i kontrolnej. W przypadku analiz wielowymiarowych badacze zastosują modele proporcjonalnego ryzyka, aby sprawdzić, czy interwencja wiąże się z lepszymi wynikami.

badacze planują kontrolę tego problemu przy użyciu metodologii dopasowywania wyników skłonności. Wcześniejsza literatura sugerowała włączenie albo wszystkich mierzonych zmiennych, albo tych zmiennych, które są związane z wyborem leczenia (status SLNB) podczas przeprowadzania analizy metodą oceny skłonności. W szczególności nasze podejście do dopasowywania będzie oparte na odległości Mahalanobisa obliczonej na podstawie wieku, rasy, miejsca zamieszkania w hrabstwie metropolitalnym, chorób współistniejących, wcześniejszego szczepienia przeciw grypie lub wcześniejszej wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (oba czynniki służą jako przybliżenie dostępu do opieki), dochodu, przedoperacyjne zastosowanie rezonansu magnetycznego i charakterystyka guza. Charakterystyka guza obejmuje wielkość, stopień zaawansowania, martwicę zaskórników i status receptora estrogenowego. Włączając te czynniki do dopasowania, badacze spodziewają się znacznego zmniejszenia błędu systematycznego i zrównoważenia ryzyka wyników będących przedmiotem zainteresowania między grupami SLNB i nie-SLNB. Różnica w wynikach między grupami kontrolną i interwencyjną zostanie oszacowana na krzywej Kaplana-Meiera. Badacze oszacują względne ryzyko w próbie dopasowanej do wyniku skłonności przy użyciu standardowej metody dla danych dopasowanych par. Badacze wykorzystają modele proporcjonalnego hazardu Coxa do zbadania związku między różnymi czynnikami (stopień, wielkość guza i status receptora estrogenowego) a wynikami.