Cangrelor po ładowaniu tikagrelorem vs ładowanie samego tikagreloru w STEMI

Szybkie i konsekwentne hamowanie płytek krwi stanowi podstawę leczenia farmakologicznego we wczesnych godzinach zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) z oczekiwaną poprawą wyników. Aktualne wytyczne dotyczące praktyki zalecają podanie dawki nasycającej (LD) doustnego antagonisty receptora P2Y12 tak wcześnie, jak to możliwe lub w czasie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) lub przy pierwszym kontakcie z lekarzem.

Dane farmakodynamiczne wyraźnie wskazują na opóźnienie początku działania prasugrelu lub tikagreloru podawanego pacjentom ze STEMI – w porównaniu do tego, co uzyskuje się u pacjentów ze stabilnym lub ostrym zespołem wieńcowym (ACS) – co jest najprawdopodobniej spowodowane upośledzonym wchłanianiem. Okołointerwencyjne hamowanie płytek krwi jest zatem suboptymalne w większości przypadków wykonanej w odpowiednim czasie pierwotnej PCI, nawet jeśli stosuje się nowe doustne leki przeciwpłytkowe o działaniu szybszym niż klopidogrel. Modyfikacje dawki nasycającej lub przedszpitalnego podawania leków przeciwpłytkowych mogą tylko częściowo „wypełnić lukę” w hamowaniu płytek.

Z drugiej strony, kangrelor jest pozajelitowym antagonistą receptora P2Y12, o szybkim – w ciągu kilku minut – początku działania, zdolnym do zapewnienia bardzo silnego i trwałego hamowania płytek krwi oraz z szybkim przesunięciem działania – w ciągu 60 minut od przerwania infuzji. W badaniu CHAMPION PHOENIX (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition) kangrelor zmniejszał częstość zdarzeń niedokrwiennych, nie zwiększając częstości występowania ciężkich krwawień. Tikagrelor jest doustnym lekiem przeciwpłytkowym, o którym donoszono, że może być podawany przed lub w trakcie infuzji kangreloru bez osłabienia farmakodynamicznego działania kangreloru, podczas gdy działanie farmakodynamiczne tikagreloru jest zachowane, gdy tikagrelor jest podawany w infuzji kangreloru. Wydaje się zatem, że tikagrelor ma korzystne właściwości dla pacjentów planowanych do przyjmowania kangreloru.

W niniejszym badaniu u pacjentów ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI badacze mają na celu porównanie hamowania płytek krwi osiągniętego u pacjentów obciążonych tikagrelorem, a następnie kangrelorem (bolus plus wlew) z pacjentami obciążonymi samym tikagrelorem.

Będzie to prospektywne, randomizowane, 3-ośrodkowe, prowadzone z pojedynczą ślepą próbą, zainicjowane przez badaczy badanie równoległe, mające na celu porównanie hamowania płytek krwi zapewnianego przez tikagrelor LD plus kangrelor (bolus i infuzja) z samym tikagrelorem LD. Uczestnicy będą kolejnymi pacjentami ze STEMI, którzy nie otrzymywali wcześniej inhibitorów P2Y12, z początkiem bólu <12 godzin, przyjętymi na pierwotną PCI.

Uczestnicy obu ramion otrzymają tikagrelor w dawce 180 mg LD tak wcześnie, jak to możliwe (np. w szpitalu rzeczonym w przypadku przeniesienia lub na oddziale ratunkowym w przypadku zgłoszenia do szpitala głównego), zgodnie z lokalną praktyką. Dokładny czas podania tikagreloru zostanie odnotowany. Randomizacja, po której nastąpi natychmiastowe rozpoczęcie podawania kangreloru, zostanie przeprowadzona po angiografii i bezpośrednio przed PCI. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni (godzina 0) w stosunku 1:1 przez niezależnego badacza do grupy otrzymującej kangrelor w dawce 30 µg/kg w bolusie + 4 µg/kg/min przez 2 godziny lub bez dożylnego podawania leków przeciwpłytkowych.

Inne leczenie będzie zgodne z lokalnymi standardami opieki u wszystkich uczestników. Badacze, którzy będą przeprowadzać testy czynności płytek krwi, nie będą wiedzieć, jakie jest przypisane leczenie, podczas gdy niezależny badacz będzie monitorował dane dotyczące krwawień i zdarzeń niepożądanych.

Reaktywność płytek będzie mierzona podczas randomizacji (godzina 0) i 15 minut, 1, 2 i 4 godziny po randomizacji. Badanie funkcji płytek krwi zostanie przeprowadzone za pomocą testu funkcji P2Y12 VerifyNow (Accumetrics Inc, San Diego, CA) w miejscu opieki w ciągu 30 minut od pobrania próbki krwi. Wyniki reaktywności płytek krwi zostaną podane w jednostkach reakcji P2Y12 (PRU) i % hamowania. % hamowania oblicza się jako: ([BAZA-PRU]/BAZA) x 100. Wysoka reaktywność płytek krwi (HPR) zostanie zdefiniowana jako ≥208 PRU.