Cangrelor suivant Ticagrelor Loading vs Ticagrelor Loading seul dans STEMI

Une inhibition plaquettaire rapide et cohérente représente la pierre angulaire du traitement pharmacologique dans les premières heures de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) avec une amélioration attendue des résultats. Les recommandations de pratique actuelles recommandent l'administration d'une dose de charge (DL) d'un antagoniste des récepteurs P2Y12 par voie orale le plus tôt possible ou au moment de l'intervention coronarienne percutanée (ICP) ou au premier contact médical.

Les données pharmacodynamiques ont clairement montré un retard dans le début de l'action lorsque le prasugrel ou le ticagrelor sont administrés chez les patients atteints de STEMI - par rapport à ce qui est obtenu chez les patients atteints de syndrome coronarien (SCA) stable ou aigu -, ce qui est très probablement causé par une mauvaise absorption. L'inhibition plaquettaire péri-interventionnelle est donc sous-optimale dans la plupart des cas d'ICP primaire effectuée en temps opportun, même lorsque de nouveaux agents antiplaquettaires oraux à action plus rapide que le clopidogrel sont utilisés. Des modifications de la dose de charge ou de l'administration pré-hospitalière d'antiplaquettaires ne peuvent que partiellement « combler l'écart » dans l'inhibition plaquettaire.

D'autre part, le cangrélor est un antagoniste parentéral de P2Y12, avec un début d'action rapide - en quelques minutes -, capable de fournir une inhibition plaquettaire très forte et constante et avec un décalage rapide de l'action - dans les 60 minutes suivant l'arrêt de la perfusion. Dans l'essai CHAMPION PHOENIX (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition), le cangrelor a réduit l'incidence des événements ischémiques, sans augmenter l'incidence des hémorragies graves. Le ticagrelor est un agent antiplaquettaire oral qui peut être administré avant ou pendant la perfusion de cangrelor sans atténuation des effets pharmacodynamiques du cangrelor, tandis que les effets pharmacodynamiques du ticagrelor sont préservés lorsque le ticagrelor est administré pendant la perfusion de cangrelor. Il semble donc que le ticagrelor ait des caractéristiques favorables pour les patients destinés à recevoir du cangrelor.

Dans la présente étude, chez les patients STEMI subissant une ICP primaire, les chercheurs ont pour objectif de comparer l'inhibition plaquettaire obtenue chez les patients chargés de ticagrelor suivi de cangrelor (bolus plus perfusion) par rapport aux patients chargés de ticagrelor seul.

Il s'agira d'une étude prospective, randomisée, tricentrique, en simple aveugle, initiée par l'investigateur, de conception parallèle, visant à comparer l'inhibition plaquettaire fournie par le ticagrelor LD plus le cangrelor (bolus et perfusion) par rapport au ticagrelor LD seul. Les participants seront des patients STEMI consécutifs naïfs d'inhibiteur de P2Y12 avec un début de douleur <12 heures admis pour une ICP primaire seront pris en compte.

Les participants des deux bras recevront du ticagrélor 180 mg LD le plus tôt possible (par exemple, à l'hôpital satellite en cas de transfert ou au service des urgences en cas de présentation à l'hôpital central), conformément à la pratique locale. L'heure exacte de l'administration du ticagrélor sera enregistrée. La randomisation suivie de l'initiation immédiate de l'administration de cangrelor sera effectuée après l'angiographie et immédiatement avant l'ICP. Les patients seront randomisés (heure 0) selon un rapport 1:1 par un investigateur indépendant pour recevoir cangrelor 30 mcg/kg bolus + 4 mcg/kg/min pendant 2 heures, ou aucun antiplaquettaire IV.

Les autres traitements seront conformes aux normes de soins locales pour tous les participants. Les enquêteurs qui effectueront des tests de la fonction plaquettaire ne connaîtront pas l'affectation réelle du traitement, tandis qu'un enquêteur indépendant surveillera les données sur les saignements et les événements indésirables.

La réactivité plaquettaire sera mesurée lors de la randomisation (heure 0) et à 15 min, 1, 2 et 4 heures après la randomisation. Le test de la fonction plaquettaire sera effectué avec le test de fonction P2Y12 au point de service VerifyNow (Accumetrics Inc, San Diego, CA) dans les 30 minutes suivant le prélèvement de l'échantillon de sang. Les résultats de la réactivité plaquettaire seront rapportés en unités de réaction P2Y12 (PRU) et en % d'inhibition. Le % d'inhibition est calculé comme suit : ([BASE-PRU]/BASE) x 100. Une réactivité plaquettaire élevée (HPR) sera définie comme ≥208 PRU.